胫骨平台骨折术后感染性骨缺损的分型和治疗措施

李刚 范新宇

摘要：目的分析胫骨平台骨折术后不同程度感染性骨缺损治疗策略的选择。方法回顾性分析2010年～2020年我院收治的70例胫骨平台骨折术后感染性骨缺损病人的临床资料。结果在观察期间未见固定失败、再骨折、神经损伤、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生。二期术后3个月各炎性指标、膝关节活动度、HSS评分与一期术前比较，差异均有统计学意义。结论根据胫骨平台术后感染性骨缺损进行分型治疗，临床疗效良好，为胫骨平台术后感染性骨缺损诊疗提供了策略。

关键词：胫骨平台;术后感染;骨缺损

【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-063-01

1资料与方法

1.1一般资料

70例病人納入本研究，其中男42例，女28例，年龄为（39.42±12.09）岁（20～66岁）例。根据Schatzker分型标准，初始骨折中Ⅳ型4例，Ⅴ型10例，Ⅵ型31例，内外侧平台双骨折者采用双侧钢板固定，单侧内侧或外侧平台骨折采用单侧钢板固定，开放性骨折则采取外固定架固定。病人术后发生感染时间为（26.58±11.53）d（9～57d），感染持续时间为（17.06±14.84）周（7d～48周）。

1.2治疗方法

一期彻底扩创，不稳定时采用环形外固定架固定，抗生素骨水泥占位。病人常规行硬膜外或全身麻醉，仰卧位于牵引床，患肢大腿中上1/3处绑止血带，常规消毒后铺单，对创面进行彻底扩创，按照低度恶性肿瘤切除方法作为感染创面清创的标准，即骨质及软组织出现“红辣椒征”[1]。取创面标本进行细菌培养。切除坏死软组织，如有内固定，则取出胫骨内固定装置，去除游离及感染坏死的骨块，使用1%碘伏溶液、医用脉冲冲洗器联合生理盐水反复冲洗创面，冲洗过程仍发现存在坏死组织，继续清创反复冲洗直至创面未见感染坏死组织为止。若感染涉及胫骨关节面，则延长手术切口对膝关节面进行清创。用克氏针固定不稳定骨块，套入外固定环，调整患肢下肢力线，在骨缺损近端固定2个环，打入相应克氏针，远端同样选定2个环固定。根据病人骨缺损及分泌物培养情况，使用抗生素骨水泥置于骨缺损处占位。若一期无法闭合创面，则需要使用负压封闭引流技术封闭创面，1周后如创面肉芽新鲜可选用腓肠神经营养皮瓣覆盖创面。按照胫骨平台骨缺损情况进行分型治疗。Ⅰ型胫骨平台内腔洞性骨缺损，直接行开放性植骨，或取出骨水泥后，将自体髂骨混合同种异体骨材料进行结构性植骨。Ⅱa型胫骨平台下节段性（<4cm）并平台内腔洞性骨缺损，结构性植骨后增加搬运环，对骨缺损远端进行截骨，使用搬运环进行搬移。Ⅱb型胫骨平台下节段性（≥4cm）并平台内腔洞性骨缺损，增加搬运环，对骨缺损远端进行截骨，使用搬运环进行搬移，延长到位时再进行结构性植骨。Ⅲa型胫骨平台波及关节面的缺损，但节段性缺损<4cm，若涉及关节面严重骨缺损，则需要进行结构性植骨及骨搬移同时融合膝关节。Ⅲb型胫骨平台波及关节面的缺损，但节段性缺损≥4cm，则增加股或胫骨远端正常骨质的截骨延长，并行膝关节融合术。二期取出占位器、植骨，截骨延长。一期术后6～8周，创面愈合良好，实验室检查及三阶段骨显像未见明显感染征象则进行二期手术。麻醉成功后，患肢常规消毒铺巾，切开皮肤、皮下组织及筋膜，暴露骨缺损位置，取出骨水泥占位器。若出现胫骨关节面缺损，增加股或胫骨远端正常骨质的截骨延长，并行患肢膝关节融合[2]。

1.3统计学方法

采用统计学软件SPSS20.0进行数据处理。治疗前后结果比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

病人随访时间为（25.25±3.32）个月（17～56个月）。深部创面细菌培养情况：金黄色葡萄球菌23例，里昂葡萄球菌7例，大肠埃希菌5例，鲍曼不动杆菌5例。病人骨折愈合时间为（11.21±4.43）个月（8～17个月），伤口愈合较满意，其中8例行腓肠肌肌瓣转移术覆盖伤口;10例伤口张力过大，直接缝合困难，行同侧大腿取皮局部植皮术;1例节段性骨缺损术后10个月骨折未见明显愈合，再次手术植骨后6个月得到愈合。随访2年未见伤口破溃及感染复发。在观察期间未见固定失败、再骨折、神经损伤、下肢深静脉血栓、肺栓塞等并发症的发生。

3讨论

胫骨平台骨折术后出现手术部位感染的概率明显高于机体其他部位。研究表明开放性骨折、吸烟、外固定架固定、手术时间超过3h、身体质量指数≥24kg/m2、糖尿病、住院时间≥14d、骨筋膜室综合征等可作为胫骨平台骨折术后深部切口感染的独立危险因素。甚至有学者将胫骨近端部位列为手术部位感染的独立危险因素。除此之外，我们认为感染原因还包括：①对局部软组织损伤评估不足，小腿近端软组织覆盖少，组织营养血管供养差，胫骨平台骨折常多伴高能暴力，同时合并严重软组织损伤，而且内固定占据较多软组织容量，这些因素容易导致骨折内固定后出现创面软组织缺血性坏死，继而出现感染及钢板外露;②手术时机不佳，术前未进行患肢骨牵引充分消肿，过早进行内固定手术，特别是同时进行胫骨内外侧双钢板固定，术后软组织进一步肿胀，加重软组织的张力，严重影响软组织血运;③手术操作粗糙，术中反复暴力复位，广泛剥离骨膜，切口皮瓣设计不合理，造成软组织的血供障碍。一旦出现伤口感染未能够及时处理，切口渗液、内固定及骨外露、骨髓炎和感染性骨不连等并发症随之发生[3]。

结束语

综上所述，根据胫骨平台骨折术后感染性骨缺损进行分型治疗，取得良好疗效，可早期行膝关节功能锻炼，并能提高膝关节功能评分。本研究不足之处在于样本量较少，下一步将进行大样本随机试验、多中心研究再次评估。

参考文献：

[1]傅景曙，汪小华，王舒琳，贾超，吴宏日，沈杰，黄科，喻胜鹏，谢肇.膜诱导技术治疗成人胫骨平台骨折术后感染的临床疗效[J].中华创伤杂志，2020，36（04）：335-340.

[2]辛曾峰，李杭.胫骨平台骨折术后不同期感染的治疗[J].中华创伤杂志，2019（02）：136-142.

[3]韩晓飞，孙振中，王建兵，等.Ilizarov技术骨短缩-延长治疗无血管损伤的胫骨与软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2020，22（4）：309-314.