基于JBI循证医学模式的老年胃癌术后患者肠内营养缺乏预防护理干预方案研究及评价

贺应军，章士刚，方 蓉，樊姣虹

(柳州市中医医院(柳州市壮医医院)，广西 柳州 545000)

胃癌是发生在胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤[1]。目前美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH)发布的肿瘤数据显示，大部分老年胃癌患者可出现不同程度的机体营养缺乏，其中超过50%的老年胃癌患者存在轻度营养缺乏，超过40%的老年胃癌患者存在重度营养缺乏。由于患者高龄，加之术后难以得到足够的能量及营养物质摄入，机体免疫力下降，常出现胃肠道功能及术口恢复缓慢，术后感染、褥疮，住院费用及住院时间增加等负面后果[2-3]。在其术后给予合理的营养支持对机体功能恢复意义重大[4-5]。目前国内外均对胃癌术后营养缺乏进行了深入研究，但仍未取得较系统全面的成果，加之地域、经济、人文及医疗水平的差异，国外经验未必可在国内适用。现阶段，随着加速康复外科理念的推广应用，针对术后胃肠道功能减退的老年胃癌患者，肠内营养逐渐成为首选的营养支持方式[6-7]。相关研究进行了结直肠癌、肝癌等恶性肿瘤的肠内营养缺乏预防护理干预方案的构建[8-9]，但针对老年胃癌术后患者的护理干预方案鲜见报道。目前柳州市中医医院在实施加速外科康复的基础上，结合国内外最新的研究趋势，基于JBI循证医学模式构建老年胃癌患者术后肠内营养缺乏预防护理干预方案，取得了较好的临床护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 年龄≥60周岁；无重要器官合并严重疾病；病理学确诊为胃癌并于柳州市中医医院实施手术治疗；可准确进行阅读及语言表达；同意在术后留置鼻肠管并自愿签署知情同意书。

1.2排除标准 合并重要器官严重并发症者，如严重心律不齐等；精神疾病患者；合并其他器官恶性肿瘤患者；术后肠内营养及肠外营养同时实施者；病理确诊后转院、转科或死亡患者。

1.3一般资料 采取方便抽样法，选取2018年4月—2019年1月柳州市中医医院普通外科收治的91例老年胃癌患者作为研究对象，本研究获得柳州市中医医院医学伦理委员会批准(2017101402)。根据患者的住院时间段，将2018年4—9月入住的46例老年胃癌患者纳入为常规护理组，2018年10月—2019年1月入住的45例老年胃癌患者纳入为循证护理组。在研究过程中，2组患者无转院、转科及死亡情况，研究样本未出现脱落。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组老年胃癌术后患者一般资料比较

1.4护理干预方法

1.4.1常规护理组 按老年胃癌术后患者肠内营养常规护理方案实施护理，具体如下：按照医嘱通过鼻肠管进行肠内营养支持，期间加强护理巡视，避免管道堵塞，密切监测其生命体征情况，若出现不适或生命体征变化及时向医师汇报并处理，同时积极与患者及其家属进行健康宣教。

1.4.2循证护理组 患者在住院期间按照肠内营养缺乏预防护理干预方案及管理流程实施(见图1)，如护理干预方案遇到阻碍，按照制定的解决方案及时解决，若出现新情况，由多学科协作小组成员协商后及时解决，确保该护理干预方案的顺利进行。本研究采用的营养水平评估工具为PF-SGA评分表[18](患者自评-主观全面评定量表)。胃癌术后肠内营养护理记录单参考NIH推荐的肠内营养护理表单[19]，包括护理过程记录、生命体征记录、24 h出入量、肠内营养摄入量、管道情况及异常情况记录等，护理记录单包括纸质及电子两类，纸质记录单放置于床边供随时记录。在此基础上进行胃肠功能练习方案，具体为：①口腔咀嚼运动。术后24 h进行口腔咀嚼运动，咀嚼物质为口香糖，每次10～15 min，每日2次，咀嚼运动可有效分泌唾液及恢复胃肠道功能[20]。②抬臀运动。术后24 h实施，每组15～20次，每日3组，视患者身体情况逐渐增加到每日6～8次。③缩唇呼吸运动。在患者术后24 h实施，每次10～15 min，每日3次，视患者身体情况逐渐增加到每日6～8次。④下肢锻炼。术后24 h帮助患者进行床间轻微下肢伸展锻炼，每天3～5次，每次5～10 min；术后48 h可进行床边坐起锻炼及下床准备动作练习，每天2～3次；视患者身体情况逐渐过渡到扶物行走、病房走廊行走等下肢锻炼。

图1 老年胃癌患者肠内营养缺乏预防及管理流程

1.5观察项目

1.5.1营养水平 入组当天及术后7 d运用PG-SGA量表对2组患者进行营养水平评估。包括医护人员评估及患者自评2个部分，医护人员评估包括病情、体力、应激能力和体格检查部分，患者自评包括体重与饮食情况、自觉症状和机体状态等。最终评分为每项分数总和，0～3分表示营养水平良好，4～8分表示可疑或中度营养缺乏，>8分为重度营养缺乏。

1.5.2肠内营养摄入水平 在患者术后进行肠内营养起至72 h，采用自行设计的肠内营养评估表对2组患者进行评估，包括肠内营养摄入量、肠内营养缺乏情况(至第3天肠内营养摄入量低于目标需求量的60%则为肠内营养缺乏)、是否出现肠内营养不耐受等。

1.5.3实验室检测指标 在入组当天及术后7 d抽取患者血液，检测2组患者总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平。

1.5.4术后胃肠道功能 统计2组患者术后首次排气时间、首次进食时间及住院时间。

1.5.5术后并发症 记录2组老年胃癌患者术后并发症发生情况。

2 结 果

2.12组老年胃癌患者术后7 d PG-SGA评分比较 循证护理组老年胃癌患者术后7 d的PG-SGA评分为13.00(12.00，14.00)分，常规护理组为13.00(12.00，16.00)分，2组 PG-SGA评分比较差异有统计学意义(Z=-1.985，P=0.023)。

2.22组老年胃癌患者术后肠内营养摄入指标比较 2组患者进行术后肠内营养摄入的前2 d摄入量比较差异无统计学意义(P均>0.05)；在第3天循证护理组患者的肠内营养摄入量明显多于常规护理组(P<0.05)，同时肠内营养缺乏发生率以及肠内营养不耐受发生率均明显低于常规护理组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组老年胃癌患者术后肠内营养摄入指标比较

2.32组老年胃癌患者入组时及术后7d营养指标比较 2组老年胃癌患者在入组时营养相关指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；在术后7 d，2组各营养指标均降低(P均<0.05)，除总蛋白外，循证护理组白蛋白、前白蛋白均明显高于常规护理组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组老年胃癌患者入组时及术后7 d营养指标比较

2.42组老年胃癌患者术后胃肠道功能恢复情况及住院时间比较 循证护理组患者术后首次排气时间、首次进食时间及住院时间均明显短于常规护理组(P均<0.05)。见表4。

2.52组老年胃癌患者术后并发症发生情况 循证护理组术后并发症发生率(8.9%)显著低于常规护理组(23.9%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组老年胃癌患者术后并发症发生情况比较

3 讨 论

多数老年胃癌患者在术后存在不同程度的营养缺乏情况，合理的营养支持对机体功能的恢复具有重大意义[21]。在本研究中，循证护理组实施基于JBI循证医学模式的老年胃癌患者术后肠内营养缺乏预防护理干预，实施前邀请专家对护理人员安排针对性培训，其循证实践意识及肠内营养相关知识较护理干预方案实施前显著提高，对老年胃癌患者术后进行肠内营养的概念及实施流程有了更深入的认识，确保了护理干预方案的顺利实施。研究结果表明，循证护理组老年胃癌患者肠内营养在前2 d的摄入量无显著差异，考虑其原因为术后行肠内营养需按照低剂量逐渐增加到高剂量的摄入原则，同时观察是否出现肠内营养不耐受的现象；但在第3天的肠内营养摄入量已超过目标需求量的50%，明显优于常规护理组；出现肠内营养缺乏的病例数较常规护理组少，肠内营养不耐受发生率显著低于常规护理组患者，符合陈鑫容等[22]的研究结论。本研究因人力及时间关系，循证护理组仅观察记录了术后进行肠内营养的前3 d摄入情况，可在进一步的研究中适当增加监测时间，若肠内营养摄入量在第3天已经达到目标需求量的60%，则可继续调整肠内营养的剂量同时予观察记录，若在第3天未达到目标需求量的60%，要进行原因分析，同时给予相应的解决方案。

在各项营养水平检测指标中，本研究选取血清白蛋白、前白蛋白作为评价指标，其可客观地反映老年胃癌患者的营养水平[23]。结果术后7 d，2组患者总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平均较术前下降，考虑其原因为手术创伤造成的机体应激反应，造成体内蛋白合成障碍；但循证护理组白蛋白、前白蛋白水平均明显高于常规护理组，考虑可能是老年胃癌患者术后肠内营养缺乏预防护理干预方案的实施确保了老年胃癌患者摄入充足的肠内营养，充分发挥了肠内营养的优势，加快了患者的胃肠功能恢复，最终改善了机体的营养水平。此外，循证护理组老年胃癌患者的首次排气时间、首次进食时间、住院时间显著短于常规护理组，分析为患者得到了行之有效的肠内营养支持，明显改善了机体营养水平，促进患者手术切口及胃肠功能的恢复，最终缩短了住院时间。

在本护理干预方案的实施及解决问题的过程中，笔者对该护理干预方案实施提出相关建议：①循证护理干预方案的实施需组建包括医师、护士、营养师等在内的多学科协作小组，并对小组成员进行合理分工，各司其职，确保顺利实施循证护理干预方案。②循证护理干预方案是在实践中不断变化的，是根据实践的结果论证后采取最优解决方案的过程，故质量控制在本方案的实施过程中具有重要地位。如在循证护理干预方案实施过程中仍存在质量缺陷，则应对方案实施过程经论证后得以调整或修改，并进行下一轮的质量实践，从而使方案实施的质量得以持续改进。③在循证护理干预方案实施前，多学科协作小组需进行反复论证实践，制定出相应异常情况的解决方案，在循证护理干预方案实施时，亦可能出现新的异常情况，多学科协作小组必须密切观察各项临床指标及患者自身感受，及时提出相应的解决方案。如在本研究中，按照方案实施是老年胃癌患者术后2 d即实施肠内营养，但因医师在上午查房后开具医嘱，且术后返回病房时间不一致，难以确保所有患者都在术后2 d后准时实施肠内营养。经护理人员提出问题后，多学科小组成员讨论后给予解决方案，即由护理人员准确记录胃癌术后患者回病房时间，由上级医师确定确定进行肠内营养时间，在该时间告知医师或值班医师予以下肠内营养医嘱，确保患者按照循证护理干预方案及时进行肠内营养。④在实施循证护理干预方案之前，安排专人与患者及其家属进行沟通，消除其疑虑，充分调动其临床研究的积极性，必要时可设计预试验步骤，基于被试者所反馈的信息对不合理部分做适当调整及修改，确保该循证护理干预方案实施取得预期效果。

本研究中，笔者对基于JBI循证医学模式的老年胃癌患者术后肠内营养缺乏预防护理干预方案进行研究及评价，并通过临床护理质量实践的方式实施该方案，取得了良好的临床效果。循证护理干预方案可优化老年胃癌术后患者的肠内营养护理流程，有效降低术后肠内营养缺乏的发生率，改善术后机体营养水平，同时加快术后肠道功能恢复，缩短住院时间，但需注重多学科协作小组的组建及合理分工。本研究的局限性在于其并非临床随机对照试验，此外本研究并未对老年胃癌患者进行出院后的随访观察，可在下一步的研究中进行，同时关注循证护理干预方案的持续影响。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。