中医集束化方案联合西医治疗呼吸机依赖的临床研究

邓扬嘉，吴 倩，许 峰，张巧梅

(重庆市中医院，重庆 400011)

机械通气技术已经成为抢救重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等引起呼吸衰竭的主要治疗手段之一，并取得了理想的效果，但随之产生的呼吸机依赖也成为临床机械通气治疗后一个棘手的问题[1]。呼吸机依赖的患者撤机失败率较高，从而延长住院时间，增加住院费用，提升呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性损伤以及呼吸肌萎缩等并发症发生风险，影响患者预后，是重症监护病房医护人员长期面临的难题[2]。目前，针对呼吸机依赖的治疗手段包括抗感染、间断脱机训练呼吸功能、营养支持、心理疏导以及呼吸康复锻炼等，但疗效不甚满意，呼吸机依赖患者脱机困难、病死率仍居高不下[3]。中医学中尚无明确的有关呼吸机依赖中医病名，但从患者脱机后的临床表现，如喘逆剧甚、咳喘欲绝、鼻翼煽动、呼吸困难、心慌动悸、烦躁不安、面青唇紫、或有痰鸣、烦躁不安、肢冷、脉浮大无根、甚至意识障碍等，将呼吸机依赖归属于中医学的“正虚喘脱”范畴，认为肺脾肾亏虚、痰瘀阻肺为其主要病因病机[4]。肺乃气之主，肾乃气之根，肺气虚损、肾元亏虚，以致百脉不通，方见气促、喘累，脾气亏虚，痰湿内生，治疗应以固本培元为主，化痰为辅[5]。本研究观察了中医集束化方案联合西医治疗呼吸机依赖的临床疗效并探讨其作用机制，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 呼吸机依赖尚无统一诊断标准，主要根据下述临床指征进行判断：呼吸机治疗72 h及以上；撤机后呼吸频率(RR)>25次/min，心率(HR)>120次/min，血流动力学不稳；撤机72 h内病情恶化，需要再次插管进行机械通气治疗；可伴有胸闷、大汗等[6]。中医辨证分型符合《中医内科学》[7]正虚喘脱证辨证标准，主症：端坐无法平卧，喘逆剧甚，鼻翼煽动，稍动则喘剧欲绝，偶有痰鸣，心慌悸动，汗出如珠，面青唇紫。

1.2纳入标准 ①年龄40～80岁；②患者使用机械通气并符合呼吸机依赖诊断标准；③符合中医正虚喘脱证辨证标准；④知情并自愿参加本研究。

1.3排除标准 ①年龄<40岁或>80岁者；②胸部皮肤大面积皮疹或溃烂者；③既往有中药过敏史者；④入院后72 h内死亡者；⑤拒绝接受本研究中任一疗法者。

1.4一般资料 选取2017年11月—2019年11月在重庆市中医院住院治疗的80例行机械通气后呼吸机依赖患者作为研究对象。本研究经重庆市中医院伦理委员会审核通过(2020-ky-63)。将患者按随机信封法分为治疗组和对照组2组，每组各40例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组呼吸机依赖患者一般资料比较

1.5治疗方法 对照组患者给予常规西医治疗7 d。 治疗组在上述治疗基础上给予中医集束化方案治疗：①上机第1天起，给予补肺益肾健脾贴外贴+TDP灯照射120 min，连续治疗7 d。补肺益肾健脾贴药方组成：百部、白芷、当归、党参、茯苓、紫草、熟地、桔梗、陈皮、法半夏、老鹳草、补骨脂、肉苁蓉各20g，加冰片2g，打细粉，过500目筛，以姜汁∶水=1∶4比例调和后外敷。贴敷范围：外侧线为左右侧云门穴至大包穴、大包穴至章门穴，内侧线为天突穴至鸠尾穴，厚度2 cm，温度初为室温，后以TDP灯加热到45 ℃。②补肺汤口服/鼻饲，早中晚各1次，每次100 mL，治疗7 d。补肺汤药方组成：黄芪30 g、北沙参30 g、南沙参30 g、茯苓20 g、炒白术6 g、苍术6 g、炙甘草6 g、陈皮12 g、法半夏20 g、熟地15 g、当归10 g、补骨脂20 g、紫河车6 g、肉苁蓉15 g、桔梗10 g、百部15 g，全方用水煎至300 mL。口服/鼻饲补肺汤不耐受者，改为中药300 mL保留灌肠，每日1次。③隔盐灸关元穴、气海穴2次，由专业理疗师使用艾灸器操作，保障操作安全性，上午下午各1次，每次20 min，治疗7 d。

1.6观察指标 ①记录并比较2组患者脱机时间以及脱机成功率；②于治疗前及治疗7 d，采用多参数心电监护仪监测患者生命体征指标[舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、中心静脉压(CVP)、HR、RR]；③于治疗前及治疗7 d，检测2组患者感染学指标[白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分率(N%)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)]；④于治疗前及治疗7 d，采用无创心肺功能监测仪器测定氧合指标{pH、氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]、吸入氧浓度[Fi(O2)]、氧合指数[p(O2)/Fi(O2)]、呼吸浅快指数(Lac RSBI)}；⑤于治疗前及治疗7 d，采集2组患者痰液标本20 mL，采用ELISA试剂盒检测痰中表面活性物质相关蛋白A(SP-A)含量，试剂盒购买自沙坪坝区格格生物技术有限公司；⑥于治疗前及治疗7 d，观察并记录2组患者中医证候指标(症状、体征、舌象、脉象)评分，每项记2分，得分越高病情越严重[8]。

2 结 果

2.12组患者脱机时间、脱机成功率比较 治疗组脱机时间明显短于对照组(P<0.05)，脱机成功率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组呼吸机依赖患者脱机时间、脱机成功率比较

2.22组患者生命体征指标比较 治疗7 d后2组DBP、SBP、CVP、HR、RR明显降低(P均<0.05)，且治疗7 d后治疗组各项指标明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组呼吸机依赖患者治疗前后生命体征指标比较

2.32组患者感染学指标比较 治疗7 d后2组感染学指标WBC、N%、CRP、PCT明显降低(P均<0.05)，且治疗7 d后治疗组感染学指标明显低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组呼吸机依赖患者治疗前后感染学指标比较

2.42组患者氧合指标比较 治疗7 d后2组氧合指标p(O2)、p(O2)/Fi(O2)明显升高(P均<0.05)，p(CO2)、Fi(O2)、Lac RSBI明显降低(P均<0.05)；治疗7 d后治疗组各氧合指标明显优于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组呼吸机依赖患者治疗前后氧合指标比较

2.52组患者痰中SP-A含量比较 治疗前及治疗7 d后治疗组SP-A含量分别为(5.08±2.49)ng/mL、(10.42±2.35)ng/mL，对照组分别为(5.33±2.41)ng/mL、(6.07±2.58)ng/mL，治疗后治疗组SP-A含量明显高于治疗前及对照组(P均<0.05)，对照组无明显变化(P>0.05)。

2.62组患者中医证候指标评分比较 治疗7 d后2组症状、体征、舌象、脉象评分均明显降低(P均<0.05)；治疗7 d后治疗组中医证候各指标评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组呼吸机依赖患者治疗前后中医证候指标评分比较分)

3 讨 论

呼吸机依赖指的是患者行机械通气时间大于72 h而出现脱机困难，需要长期依靠呼吸机进行呼吸，包括重症肺炎、COPD以及肺间质纤维化等导致呼吸衰竭、呼吸困难需借助机械辅助通气的肺源性病因和心肺复苏、心功能衰竭以及中枢神经受损等引起呼吸肌群运动障碍或呼吸中枢受损疾病需借助机械辅助通气的肺外源性病因[9]。资料表明，接受呼吸机治疗的患者中，77.2%可在72 h内脱机，91%可在7 d内脱机，而10%可能面临脱机困难[10]。呼吸机撤机困难患者可能会出现呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性损伤以及呼吸机依赖等并发症，并导致患者病死率增加、生活质量下降等后果[11]。

重症肺炎、COPD患者后期多可致呼吸衰竭，呼吸衰竭患者行机械通气中有很大一部分患者可导致呼吸机依赖，从而出现脱机困难。重症肺炎在中医上归属于“痰饮”“喘证”“风温肺热病”，中医病机乃外邪入体，以致肺失宣肃、痰热交阻，治疗应以开宣肺气、清热化痰为主要原则[12]。重症肺炎往往合并胃肠功能障碍，《证因脉治》亦言“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀”，指出外感温热邪毒，传至肺里，痰热壅遏肺气，肺失宣降，以致邪由腑出，大肠受之，瘀毒煎抹中焦，治疗需注重宣肺通腑、肺肠同治[13]。AECOPD患者以咳嗽、咳脓痰以及呼吸困难为主要表现，以“痰、瘀”标实为病机[14]。脾乃生痰之源，健脾化痰可祛邪外出、匡扶正气，中医依据“五行学说”理论提出“培土生金”之法，重在益肺健脾[15]。呼吸机依赖病变部位主要在肺，累及脾肾心，基本病机为本虚标实，肺脾肾心亏虚乃本，痰浊、血瘀互为因果乃标，外邪多经口鼻、皮肤和毛孔侵入而袭肺，肺失宣降，上逆为咳；累及脾脏，脾肺皆虚致水湿不化，气机失调；肾失纳气而气喘，久则加重；肺朝百脉，助心行血，肺失其职，致心脉瘀阻，而心悸、发绀[16]。中医辨证论治在呼吸机依赖方面积累了一定的经验。温敏勇等[17]研究发现，在常规西医治疗同时进行健脾益胃化痰法治疗，治疗总有效率、成功脱机率更高，中医症状积分更低，体液免疫功能以及细胞免疫功能明显改善。王益斐等[18]研究结果显示，基于“脾胃论”内外合治可明显改善COPD患者呼吸力学指标、生化指标，显著缩短机械通气撤离时间，可安全用于COPD患者机械通气以及撤离过程中。由此可见，在西医常规治疗基础上辅助中医药治疗呼吸衰竭呼吸机依赖脱机困难患者，可提高患者脱机成功率。

中医认为，肺主宣发肃降，肺卫气亏虚则邪气乘虚而入，津液积聚化痰，肺虚则及肾，肾气衰惫则水湿停聚成痰；脾为后天之本，主运化，脾失健运则痰瘀内生，上干于肺，肺失宣降，以致气喘、咳痰，中医通过温肺化饮、健脾益胃，以使肺肾脾健运，痰无所生；另脾主肌肉，脾胃健运而化生气血，濡养肌肉，以缓解呼吸机疲劳[19]。本研究所用的补肺益肾健脾贴组方中百部润肺止咳；当归和党参活血化瘀；法半夏和茯苓健脾燥湿、化痰；紫草和老鹳草活血解毒、清热利湿；补骨脂补肾壮阳、温脾止泻、纳气平喘；肉苁蓉补肾益血、润肠通便；熟地滋阴补血；桔梗宣肺祛痰；陈皮理气健脾、燥湿化痰。补肺益肾健脾贴敷云门穴至大包穴、大包穴至章门以及天突穴至鸠尾穴区域，可理气行滞、疏调脏腑。补肺汤中黄芪健脾益气；北沙参和南沙参养阴清肺，益胃生津；茯苓、炒白术、苍术、陈皮和法半夏健脾燥湿、生津化痰；熟地和当归养血活血；补骨脂、紫河车和肉苁蓉补气养血；桔梗和百部宣肺利气、化痰止咳；炙甘草祛痰止咳，以调和诸药，全方共奏宣肺清热、化痰散瘀之功效，合用补肺汤可补肺益肾、降气化痰。另外，灸关元穴可平喘补肾，灸气海穴可补气益肾。本研究结果显示，治疗组脱机时间明显短于对照组，脱机成功率明显高于对照组，且治疗后治疗组生命体征指标、感染学指标、氧合指标以及中医证候指标评分改善情况均明显优于对照组。表明采用补肺健脾益肾贴外敷、补肺汤以及隔盐灸关元穴、气海穴的中医集束化方案联合西医治疗呼吸机依赖有助于缩短脱机时间，提高脱机成功率，改善患者各项指标以及临床症状。前期研究已证明，呼吸机依赖患者痰液中SP-A含量显著低于顺利脱机者，且随着上机时间延长，SP-A含量逐渐下降[20-21]。本文研究结果显示，治疗后治疗组SP-A含量明显高于对照组，表明中医集束化方案治疗呼吸机依赖可能与升高SP-A有关。

综上所述，中医集束化方案联合西药治疗呼吸机依赖疗效显著，可有效缩短脱机时间，提高患者脱机成功率，改善患者各项指标以及临床症状，其作用机制可能与升高SP-A有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。