益肺定喘汤联合雾化吸入治疗肺肾气虚型COPD预后的机制研究

胡颖 郭洁 付伟

(1.宝石花长庆医院，陕西 西安 710201；2.西电集团医院，陕西 西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstnlctive pulmonary disease, COPD)是常见呼吸内科疾病，主要发病特点为持续性气流受限且表现为进行性发展，发病与吸烟、有害气体吸入或有害颗粒吸入刺激增强气道慢性炎症反应有关[1-2]。临床尚无法具体阐明发病机制，故现代医学无法根治COPD。最新治疗指南指出[3]，加强患者稳定期的治疗和管理，减轻现有症状，降低后期风险。但西医治疗停药后极易反弹，且部分治疗药物有较大毒副反应。中医治疗辨证施治，标本兼治，累积了丰富的治疗经验，值得临床借鉴和学习。COPD病变在肺，属于本虚标实之症[4]。本虚具体为肺脏、脾脏、肾脏亏虚，标实包含瘀血、痰浊、外邪、水饮等。本研究在治疗上讲求标本兼治，选用益肺定喘汤治疗以益肺健脾、平喘、固表，对COPD的治疗具有显著疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选出2017年3月——2020年3月呼吸内科收入治疗的96例COPD患者完成调研，采用非透明信封法将其分为治疗组和对照组(n=48)；对照组男性29例，女性19例；年龄42～75岁，平均(62.71±8.55)岁；病程2～20年，平均(9.63±3.75)年。治疗组男性27例，女性21例；年龄45～78岁，平均(63.59±9.07)岁；病程3～18年，平均(9.19±3.40)年。2组在上述男女发病占比、年龄、病程各项资料的比较上，统计学无显著差异(p>0.05)，研究可比。

1.2诊断标准 参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年版)[5]，结合临床经验制定诊断标准：①症状为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等；②查体可见桶状胸，听诊呼吸延长、双肺呼吸音减弱，心音远，叩诊肺部呈过清音；③伴吸烟，长期有害气体或颗粒、粉尘接触史以及反复呼吸道感染病史；④结合实验室检查，排除其他具体相同临床症状的肺部疾病即可诊断为COPD。患者临床症状气短、咳嗽咳痰等症状减轻或稳定为稳定期。

1.3中医诊断标准 参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》(2011版)[6]中对COPD肺肾气虚证型的诊断要点制定标准：①全身乏力，气短喘息，自汗，动则加重；②恶风，易感冒；③头昏耳鸣，腰膝酸软，面目虚浮；④小便频数，夜尿频多，咳则遗溺；⑤舌淡白，脉细弱或沉细。满足①②其中1项，③④⑤其中2项即可诊断。

1.4纳入标准 ①诊断符合上述标准，确诊为COPD稳定期肺肾气虚证型；②肺功能严重程度为轻～中度；③年满18～80周岁，性别不限；④患者或监护人签署相关知情同意书后参与本研究。

1.5排除标准 ①年龄、诊断、病程不符合上述标准者；②临床诊断由肿瘤、结核、过敏等所致慢性咳嗽患者；③合并其他肺部疾病，如哮喘、支气管炎、肺纤维化、肺癌等患者；④合并脑、心、肝肾系统严重疾病者；⑤精神异常、认知异常等无法配合测试者；⑥对本研究所用药物过敏者。

2 方法

2.1对照组 患者入院后予以祛痰、平喘、抗感染常规对症疗法，按需予以噻托溴铵粉吸入剂(正大天晴药业集团股份有限公司，批准文号：H20060454)雾化经口腔吸入治疗，睡前用药1次，18μg/次。4周为1个疗程。

2.2治疗组 西医治疗与对照组一致，同时联合益肺定喘汤治疗。组方为：黄芪、焦白术各30 g，人参(另煎)、苏子、炙甘草各10 g，山萸肉、五味子、炙桑白皮、白果仁各15 g，蛤蚧(研磨成粉服用)5 g，炙麻黄6 g。上述药物均由本院中药房统一煎制，1剂水煎300 ml，1剂/d，分别于早晚温服。4周为1个疗程。

两组患者均接受持续3个疗程的治疗，治疗后评估疗效。

3 观察指标与统计学方法

3.1观察指标 ①血清因子YKL-40水平、血清降钙素原(PCT)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)采用荧光免疫分析法完成检测；②肺功能：采用肺功能检测仪诊断用力肺活量(FVC)、1秒用力呼气容积(FEV1)以及FEV1占预计值百分比(FEV1%)。

4 结果

4.12组疗效比较 见表1。治疗前，2组患者各项指标水平无明显差异；3个疗程结束后，患者血清因子YKL-40水平明显降低，血清炎症指标水平下降，治疗组恢复优于对照组。

表1 2组血清YKL-40及炎症因子恢复比较

4.2肺功能恢复比较 治疗前，2组肺功能比较无明显差异；3个疗程结束后，治疗组肺功能各项指标恢复均优于对照组。见表2。

表2 2组肺功能恢复比较

4.3血清因子YKL-40与炎症因子、肺功能的相关性 血清因子YKL-40与炎症因子水平表现为正性相关，与肺功能表现为负性相关。见表3。

表3 血清因子YKL-40与炎症因子、肺功能的相关性分析

5 讨论

COPD是以气道持续性气流受限、进行性发展的肺部慢性疾病；发病风险因素分为机体个体因素和环境因素[7]。目前，现代临床医学尚无法完全阐明发病机制，但临床认可度较高的机制包括炎症反应机制、氧化应激、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等[8]。COPD一旦发病无法根治，且病情表现为进行性发展，故稳定期治疗以控制病情、缓解症状、减少急性发作次数、防止病情进展、降低死亡率等为主。COPD治疗指南指出[5]，COPD稳定期治疗分药物治疗和非药物治疗。噻托溴铵是临床常用的长效抗毒蕈碱药物，具有特异性，对在呼吸道中与M1、M3胆碱能受体发生竞争性抑制，以降低胆碱能神经张力，从而松弛气道平滑肌，抑制气道高反应性，修复气道上皮细胞；是改善COPD患者症状的主要用药，长期使用能预防并缓解气流受限引起的临床症状，有利于增强患者活动能力。

COPD以气道慢性炎症为主，中医将其归属在“痰饮”“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴。中医认为COPD的发病是内因、外因共同作用的结果；外因主要为六淫外邪侵袭，内因多为肺气亏损。发病与肺脏、脾脏、肾脏关系密切，肺气虚是该病发病、病情进展的内因[9]。肺为脾之子，肺虚日久，子盗母气，脾脏运化失调，致脾肺两虚；肺为气之主，肾为气之根，肺肾互犯，致肺肾俱虚。COPD稳定期以虚为主，肺脾肾俱虚，治疗上以益肺养阴为主，兼活血化瘀、止咳平喘；结合“急则治其标，缓则治其本”的原则，以达到治疗目的。本研究针对COPD患者肺肾气虚证采用益肺定喘汤治疗，组方以黄芪为君，重用其补肺固表、益气健脾之功[10]。人参补脾益肺，大补元气；焦白术燥湿利水、补气健脾；二者共为臣药。蛤蚧可补肺气益精血，滋补肾阳，平喘；山茱萸补肾固肾；五味子益肾敛肺、止咳平喘；紫苏子搭配炙桑白皮理气止咳，化痰平喘；白果仁敛肺平喘，固精；炙麻黄辛温升散兼苦降之性，宣畅肺气，降上逆之气，恢复肺肃降之功，以平喘；共为佐药[11]。炙甘草调和诸药药性，兼补脾肺之气，化痰止咳，为使药。全方共凑益肺定喘、固肾气之功，对治疗肺肾气虚证型COPD有显著疗效。从表1、表2数据可得，治疗组气道炎症控制效果、肺功能恢复显著优于对照组，疗效显著(p<0.05)。

既往研究证实COPD的发病与气道慢性炎症密不可分，YKL-40是新发现的炎症因子，可由正常和恶性肿瘤细胞分泌合成，其具有的生物功能尚未研究完善，可参与细胞增殖分化、组织重塑等，刺激血管生成，抗细胞凋亡。但大量的研究证实[12-14]其与COPD的炎症发生关系密切。Dahlen等[15]研究也指出COPD患者血清和肺部YKL-40与发病有关。大量研究指出[16-18]，COPD患者YKL-40水平上升可能与肺泡巨噬细胞释放促炎因子、促纤维因子，加重组织炎症相关。动物实验也指出[19]，YKL-40水平与COPD预后有显著相关性，但仍需临床验证。以上研究为YKL-40作为COPD发病、病情进展以及预后独立因素提供理论支持。本研究中表3数据也支持上述研究结果。COPD患者YKL-40水平与炎症因子PCT、IL-6、IL-8具有正性相关，与肺功能表现为负性相关。表明YKL-40水平升高可能提示COPD患者病情加重，在后期临床工作中可作为评估COPD病情可预测生物标志物。

综上所述，益肺定喘汤治疗肺肾气虚证COPD有效控制炎症，改善肺功能的机制可能与其降低血清YKL-40水平有关。但本研究样本量小，且未能对健康人群进行比对，未对肺功能严重程度分级分级评定，结论具有一定局限。YKL-40在COPD病情预测的实际应用仍需深入研究证实。