手法复位结合弯角经皮椎体成形术与单纯经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的效果比较

张 宁 蔡 飞 李长红 王 飞

1.陕西省榆林市第一医院（延安大学第二附属医院）脊柱外科，陕西榆林 719000；2.陕西省榆林市第一医院（延安大学第二附属医院）手足外科，陕西榆林 719000；3.延安大学附属医院脊柱外科，陕西延安 716000

经皮椎体后凸成形术（PKP）是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）众多手术方式中的一种，可以立即消除疼痛、使伤椎能够稳定，利用球囊撑开复位伤椎，使脊柱后凸畸形能够得到纠正；但缺点是手术时间较长、术中使用C 臂透视次数较多、治疗费用较高[1]。弯角经皮椎体成形术（PCVP）是对常规经皮椎体成形术（PVP）的改进，利用独特弯角套管，单侧穿刺即可获得双侧穿刺的骨水泥弥散效果[2]，但其不能有效地使伤椎高度复位及后凸畸形矫正。骨折后使用手法复位在我国源远流长，可有效地复位伤椎和矫正后凸畸形，但维持时间较短[3-5]。现在，很少有关手法复位结合PCVP 与单纯PKP 治疗OVCF 对比的研究。因此，本研究探讨两者的临床效果，为临床提供服务。具体如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集陕西省榆林市第一医院（延安大学第二附属医院）脊柱外科2019 年1 月—2020 年1 月住院手术的单阶段新鲜OVCF 患者97例。根据治疗方式不同分为观察组和对照组，其中观察组47例使用手法复位与PCVP 结合治疗，对照组50例采用单纯PKP 治疗。纳入标准：①达到OVCF的诊断标准[6]；②脊柱骨折是压缩程度＜50%的单阶段新鲜骨折；③脊柱胸腰段（T11～L2）骨折；④单侧入路手术方式。排除标准：①爆裂性骨折；②有脊髓压迫症状；③伴有其他部位骨折损伤。两组在性别、年龄、体重指数、骨折椎体部位、骨折至手术时间及伴有内科疾病比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

患者手术操作均由同一组手术医生完成，患者均取俯卧位，局部麻醉。观察组操作步骤主要分为手法复位和PCVP（宁波华科润生物科技有限分司，生产批号SV120-190515）两个部分。首先是手法复位步骤：一助手站于床头端，双手放于患者腋部固定；另一助手站于床尾端，双手持续牵拉患者双踝；术者双手叠放用力于患椎棘突，以患椎为支点，用力应该稳定而持续，使伤椎高度在手法复位过程中逐渐得到恢复；保持原体位不变，直至骨水泥注入完成并完全凝固；其次是PCVP 步骤：透视下确认伤椎，选择椎弓根投影区外侧作为进针点；局部逐层浸润麻醉至进针点骨膜，小心刺入直向穿刺针，C 臂透视下确认针尖位于患椎后缘前方3～5 mm；缓慢取出针芯，按照所提示的方向缓慢置入弯角导管及导针组成的弯角套管；使弯角套管约平行于伤椎体上下终板的方向缓慢进入伤椎对侧，侧位透视下约位于椎体前中1/3；将骨水泥倒入搅拌器内，调适骨水泥至拉丝期；取出导针，将骨水泥输出口与弯角套管的骨水泥输入口紧密连接；透视监测下，首先注射对侧伤椎骨水泥，然后边撤出弯角套管、边注射骨水泥，使骨水泥呈弧形在伤椎内连续弥散分布于椎体两侧；先取出弯角套管，再取出直向穿刺针，保持原体位约5 min 不变；骨水泥完全凝固后，包扎术口。对照组行常规经椎弓根入路单侧PKP，操作步骤不再赘述。两组患者术后规范采用唑来膦酸钠及钙片抗骨质疏松治疗。

1.3 观察指标

记下观察两组手术时间、术中C 臂透视次数、治疗费、骨水泥使用量、骨水泥渗漏率、骨水泥在椎体分布情况，术前术后伤椎前缘高度（AVH）、后凸Cobb角、视觉模拟评分法（VAS）评分[7]、Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分[5]。AVH 由X 线侧位片测量伤椎椎体前缘高度所得。后凸Cobb 角由X 线侧位征测量伤椎上下位椎的上下终板夹角所得。VAS 评分由VAS 评分量表直接所得。ODI 评分是脊柱疗效评价的“金标准”之一，其项目是：腰腿痛程度、个人生活料理情况、提举重物情况、行走状况、站立状况、睡眠状况、性生活状况、社会生活状况、旅行状况，每项得分0～5 分，总分累加即为所测得分结果，得分高低与功能障碍成反比关系[8]。骨水泥分布情况分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，依次为骨水泥分布弥散至伤椎对侧椎体的范围≥75%、50%～＜75%、25%～＜50%、＞25%[9]。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计意义。

2 结果

2.1 两组手术观察指标情况的比较

观察组手术使用时间、术中C 臂透视次数、治疗费少于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。观察组骨水泥用量大于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。观察组骨水泥在椎体分布情况优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组骨水泥渗漏率情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组手术观察指标情况的比较

2.2 两组手术前后AVH、后凸Cobb 角比较

两组术后AVH、后凸Cobb 角与术前比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；两组间术前、术后比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表3。

表3 两组手术前后AVH、后凸Cobb 角比较（）

表3 两组手术前后AVH、后凸Cobb 角比较（）

注：AVH：伤椎前缘高度

2.3 两组手术前后VAS、ODI 评分比较

两组术后VAS、ODI 评分均低手术前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；两组间术前、术后比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。见表4。

表4 两组手术前后VAS、ODI 评分比较情况（分，）

表4 两组手术前后VAS、ODI 评分比较情况（分，）

注：VAS：视觉模拟评分法；ODI：Oswestry 功能障碍指数

2.4 两组手术并发症发生情况

两组患者全部顺利完成手术，术中无相关并发症的发生。

3 讨论

PKP 是经典的治疗OVCF 手术方法，效果确切，同时利球囊扩张直接复位伤椎[10]。然而，PKP 存在操作繁琐，术中C-臂透视次数多，手术时间长，治疗费用昂贵等不足[1]。PCVP 是近年来新发展一种微创技术，核心部件是弯角套管，单侧穿刺可使弯角套管置于伤椎对侧区域，其使骨水泥能够在伤椎对侧有效地分布[11]。注射的方式是：一边回撤弯角套管，一边注射骨水泥，极大地降低骨水泥注射压力和弥散阻力，降低了骨水泥渗漏风险，提升了手术安全性[12]。然而，尽管PCVP 具有诸多的优点，如单侧穿刺双侧分布骨水泥，骨水泥低压注射渗漏风险低等[13]；但是无确切的复位伤椎和矫正后凸畸形作用，无疑是其最大的遗憾。而复位伤椎可减少来自脊柱上方及后方的作用力效应，后凸畸形的矫正可使脊柱的正常生理形态得到恢复，减少术后远期相关并发症的发生。可是，怎样改善PCVP在治疗OVCF 中存在难以复位伤椎和矫正后凸畸形的弊端，是困扰每位骨科医生的一个难点，也是微创骨科的一个热点。

祖国医典中很早就有关于手法复位的记载，如元代的“悬吊复位法”与“牵引按压复位法”、明代的“凡腰骨损断，令人覆眠，以手按损处三时久”方法和清代的“平乐正骨手法”已用于治疗腰椎骨折[14]。借鉴前人的经验，笔者团队尝试将手法复位与PCVP 相结合来治疗OVCF，使其优势互补。①伤椎复位后形成了复位空腔，使得弯角套管在伤椎体内前行的阻力有所降低，有利于弯角套管抵达对侧椎体，同时也降低了穿破对侧椎体边缘的风险，提升了穿刺安全性。②伤椎椎体内的复位空腔，也为骨水泥的弥散分布提供了便利，可降低弥散压力，有利于骨水泥更好地分布于椎体两侧，同时也降低了发生骨水泥渗漏风险[15]。③手法复位是在PCVP 操作开始前完成的，耗时仅3～5 min；且仅需2～3 次透视验证即可。

到现在为止，临床上很少报道关于手法复位结合PCVP 与单纯PKP 治疗OVCF 效果的比较。因此，本研究具有重要临床意义。本研究结果显示，观察组患者均顺利完成手术，术中无再次骨折及神经、血管损伤等并发症出现，且观察组骨水泥用量显著大于对照组，观察组骨水泥分布情况显著优于对照组；而骨水泥渗漏率比较，差异无统计学意义（P >0.05）。提示手法复位联合PCVP 治疗OVCF 不仅安全可行，在增加骨水泥用量、改善骨水泥在椎体双侧分布效果的同时，并未显著增加骨水泥渗漏风险，这对OVCF的治疗效果的提高具有重要意义。骨水泥渗漏情况时有发生，具有不可预见性，不仅影响治疗效果，严重者可危及患者生命安全。预防骨水泥渗漏应当做到如下几点：①应在实时透视下注射骨水泥，患者保持清醒状态，注射过程中与患者保持交流，询问患者感受；②骨水泥应选择拉丝期、小剂量逐步注射，过稠则弥散差，过稀则易渗漏；③骨水泥注射完后先取出弯角套管，再拔出穿刺针，以防骨水泥沿着针道发生渗漏[16]；④骨水泥未完全凝固前应维持原体位不变，以防因体位改变而发生骨水泥渗漏。骨水泥的不均衡分布使得椎体的载荷作用点偏离椎体的几何中心[17]；骨水泥的双侧均衡分布可平衡伤椎在侧屈应力下的应力平衡，降低术后再骨折的风险[18]。PKP 为获得双侧骨水泥分布，常需要较大的外展穿刺角，而受限于椎弓根的直径及外展角，常出现球囊难以置入伤椎中线的情况，导致骨水泥偏侧分布时有发生[19]。而PCVP 可直接于伤椎对侧进行骨水泥注射，确保骨水泥双侧均衡分布[20]，这是PKP 难以企及的优点。

理论上PCVP 操作要求高，加之手法复位过程，其手术时间及术中透视次数应较多，但实际上手法复位用时及透视次数均较少，仅较PVP 多了弯角套管置入过程[21]；因此相较于PKP，其在手术时间及术中透视次数仍占有优势。同时，结合本研究两组AVH、后凸Cobb 角、VAS 评分、ODI 评分比较结果，提示采用手法复位结合PCVP 治疗OVCF 可以获得与单纯PKP 相似且满意的缓解疼痛、改善脊柱功能、复位伤椎及矫正后凸畸形效果，即手法复位结合PCVP 治疗OVCF 具有满意的有效性。

此外，手法复位结合PCVP 治疗OVCF 亦有一些注意事项：①手法复位过程应与患者保持沟通，及时了解患者感受、耐受状态，尽量避免因疼痛而改变体位，以防产生新的损伤[22]。②手法复位的力量应适中，持续且稳定，可重复应用，但切忌不可用力过猛，以防产生新的骨折损伤，前纵韧带或椎间盘损伤等[23]。③手法复位以复位伤椎和矫正后凸畸形为目的，但不可一味地追求解剖复位，以防出现矫枉过正[24]。④复位满意后需维持原体位不变直至手术结束，以防因体位改变而导致伤椎受周围组织的回缩作用而降低复位效果。⑤穿刺时采用标准穿刺技术即可，穿刺点无需外移，穿刺外展角无需增大[25]。⑥弯角套管应按手柄上的提升箭头水平置入，以防其发生偏移而穿破椎体壁缘或终板[26]。⑦弯角套管在椎体内的调整位置较为困难，再次置入过程中易损伤外层聚醚醚酮，因此应尽可能一次成功置入[27]。⑧取出弯角套管的最佳时间是在骨水泥未发生完全固化前[28]，防止其断裂。

然而，本研究为回顾性研究，未对术后远期进行随访研究，未来将对此进行研究。总之，手法复位结合PCVP 治疗OVCF 弥补了常规PCVP 在恢复伤椎高度及改善后凸畸形方面的不足，达到与单纯PKP 治疗OVCF的相似效果；同时较PKP 节省手术时间、减少术中透视次数、节约治疗费用。