宫腹腔镜联合术对改善盆腔因素性不孕症患者妊娠结局的临床疗效评价

张 荣，高爱华，张书筠，沈 宏，张 弘（通讯作者）

（苏州大学附属第二医院妇产科 江苏 苏州 215004）

不孕症的发生率约为10%～15%[1]，不孕症病因中女性因素占40%～55%、不明原因占10%。在女性因素中，输卵管因素占约40%[2]。目前对于输卵管堵塞、盆腔粘连等解剖异常所致女性不孕的诊断方法主要依靠输卵管超声造影、输卵管碘油造影、宫腔镜通液，但存在一定的误差，造成很多不孕症患者长时间反复检查、治疗，却未获妊娠。有研究指出，对于常规检查不能明确不孕症病因的患者，应用宫腹腔镜联合手术可全面了解盆腔和宫腔内状况，同时能进行针对性治疗，在诊治女性不孕症方面发挥着重要作用[3]。本文以在我院行宫腹腔镜联合手术的186 例女性不孕患者为研究对象，探讨手术治疗的临床价值，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年2 月—2015 年6 月我院妇产科生殖中心186 例因盆腔因素致不孕、行宫腹腔镜联合手术、有完整随访资料的患者为研究对象，年龄21 ～40 岁，术后随访5 年。纳入标准：（1）月经规律；（2）排卵周期指导同房至少1 年未孕；（3）行宫腹腔镜手术发现宫腔或/和盆腔异常；（4）手术治疗后至少一侧输卵管通畅；（5）男方精液常规检查正常。排除标准：（1）生殖器结核者；（2）伴有严重心肝肾等重要脏器疾病。

1.2 方法

术前准备：所有患者均进行详细的病史采集，包括年龄、月经情况（是否规律、有无痛经）、生育史、既往史（盆腔炎、阑尾炎、盆腹腔手术史等）、妇科双合诊情况（主要包括子宫位置活动度、附件区有无增厚和压痛、子宫直肠凹与子宫骶韧带处有无结节和触痛等）、输卵管碘油造影结果。手术一般于月经干净后3 ～7 d进行。手术仪器为德国Storz 腹腔镜和宫腔镜。

术后处理：术后1 个月即对患者进行排卵监测、指导备孕。宫腔重度粘连的患者，按中华医学会妇产科学分会2015 年《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[4]，于宫腔放置金属节育环，术后采用芬吗通人工周期治疗2 个月，再行第2 次宫腔镜检查并取出节育环，再监测排卵。所有患者均随访至术后5 年。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，采用χ2检验、Fisher’s 精确概率法、McNemar 检验、t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。运用Cox 比例风险回归模型，探讨影响术后妊娠的相关因素，进入和剔除变量的检验水准分别定为0.05 和0.10。

2.结果

2.1. 盆腔粘连的诊断符合度

186 例患者中有18 例术前未诊断出盆腔粘连、但术中确诊。将术前诊断与术中诊断进行McNemar 检验，提示术前和术中诊断一致率=89.2%，Kappa=0.783，说明我科术前诊断和术中实际诊断的符合度高。本研究中有20 例不明原因性不孕患者，经术中确定有19 例存在盆腔粘连。

2.2. Cox 风险回归模型分析

对所有患者采用逐步回归法进行Cox 模型分析。将年龄、不孕年限、流产次数、疾病种类（子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫纵膈、宫腔粘连、子宫肌瘤、输卵管囊肿、输卵管阻塞、输卵管积水、子宫内膜异位症、盆腔粘连）作为协变量。Cox 模型筛选后（对数似然比检验χ2=1 090.378，P＜0.001）包含2 个协变量，为年龄、流产次数。年龄对应的回归系数为-0.902（P=0.001），提示年龄是术后妊娠的保护因素。流产次数对应的回归系数为0.238（P＜0.001），提示流产次数是术后妊娠的危险因素，见表1。

表1 Cox 模型筛选的术后妊娠结局的影响因素

对盆腔粘连患者采用逐步回归法进行Cox 模型分析。Cox 模型筛选后（对数似然比检验χ2=13.747，P＜0.001）包含1 个协变量，为宫腔粘连，对应的回归系数为1.143（P＜0.001）。有盆腔粘连同时合并宫腔粘连的患者，与合并其他盆腔因素的患者相比，术后更难妊娠，OR 值3.136，见表2。

表2 盆腔粘连人群Cox 模型筛选的术后妊娠结局的影响因素

2.3 妊娠结局随访

妊娠所需月数呈非正态分布，以中位数（四分位数）表示。盆腔粘连妊娠所需月数6.6（4.0 ～15.0），非盆腔粘连组5.0（3.0 ～11.0），经非参检验差异无统计学意义（P=0.135）。

第1 年自然妊娠率56.5%（105/186），第2 年的自然妊娠率4.8%（9/186），术后第1 年的自然妊娠率大于术后第2 年。术后3 ～5 年仅有11 人妊娠。

将患者年龄分为21 ～30 岁、31 ～40 岁两组。21 ～30 岁年龄组116 人，术后2 年内妊娠97 人，其中自然妊娠82 人，自然妊娠率70.7%（82/116），IVF（试管婴儿）15 人；31 ～40 岁年龄组70 人，术后2 年内妊娠40 人，其中自然妊娠32 人，自然妊娠率45.7%（32/70），IVF 8人。21 ～30 岁组的自然妊娠率大于31 ～40 岁组。

3.讨论

3.1 盆腔粘连患者接受宫腹腔镜手术的意义

传统的输卵管造影检查不能准确地判断盆腔及宫腔内的小病变[5]，漏诊率可达32.12%[6]。Kasius 等[7]的研究表明，HSG 对判断输卵管周围组织粘连的准确率只有11%。我们的结果显示，盆腔粘连的术前和术中诊断一致率=89.2%，这与国外的研究结果基本一致。

90%以上的不明原因不孕症与盆腔粘连有关[8]。本研究中有20 例不明原因性不孕患者，经术中确定有19 例存在盆腔粘连，发生率达95%（19/20）。因此我们推荐术前高度怀疑有盆腔粘连或不明原因性不孕的患者接受宫腹联合手术。本实验结果显示，在术后1 年内自然妊娠的105 例患者中有46 例（46/105=43.8%）存在盆腔粘连，其中获得新生儿43 例、异位妊娠3 例、无胎停发生，说明手术解除盆腔粘连可提高自然妊娠率，改善妊娠结局。

3.2 影响术后妊娠的因素

21 ～30 岁年龄组自然妊娠率明显高于31 ～40 岁组，提示年龄是影响术后自然妊娠的重要因素。114 例自然妊娠中有92%（105/114）于术后1 年内妊娠，说明术后1 年内自然妊娠率高。因此建议患者术后尽早备孕，术后1 年内不推荐行IVF。本研究中有13 例患者于术后1 年内做了IVF，其中有50%是由于多年不孕不育、心情焦急，自行选择做IVF。我们建议，如果患者年龄较大、卵巢储备功能低下、粘连复发或输卵管功能严重受损，可行IVF-ET 助孕，以避免错过最佳生育年龄。鉴于术后1 年内自然妊娠率高，年轻、病情较轻者可以在医师的指导下自然备孕1 年。

综上所述，宫腹腔镜手术对异常盆腔情况能及时发现、明确诊断，推荐不明原因性不孕患者早日接受该手术。对于输卵管因素或宫腔因素所致的不孕症，宫腹腔镜联合手术能对盆腔、输卵管、宫腔病变进行相应的治疗，漏诊率低、并发症少、术后妊娠结局理想，对女性不孕症的诊治有重要的临床价值。