无插管全麻联合超声引导下神经阻滞用于老年患者下肢骨折手术价值评价

佟亚南

（北京朝阳急诊抢救中心 麻醉科，北京 100000）

0 引言

下肢骨折是临床上的骨科常见病，发病人群多为中老年人，由于患者的日常行走功能受影响，此外严重时会发生骨折端的缺血，时间长者会导致缺血部位坏死，因此大部分患者需要及时手术的干预，目前虽然手术方式及技术较为成熟，但在麻醉方式的选择上目前存在着一定的争议[1]，多项临床研究证实手术及康复效果往往取决于麻醉方式的选择，因此需结合患者的具体情况选择适当麻醉方式，确定一种疗效更好，安全性更高的麻醉方式[2]。目前多采用神经阻滞及硬膜外麻醉等方式进行麻醉，但考虑到老年骨质疏松，行腰麻穿刺的难度及风险较高，且麻醉对于循环及呼吸功能影响较大，超声引导下的神经阻滞具备微创及麻醉苏醒时间短等优势，但单纯进行神经阻滞容易出现阻滞不全的情况[3]，本次研究选择的是保留自主呼吸全麻联合超声引导神经阻滞麻醉，现进行该方式对于老年下肢骨折手术的麻醉效果临床价值的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料。经院伦理会的知情批准，选取2019年3月至2020年4月到北京朝阳急诊抢救中心就诊的64例老年下肢骨折手术患者，采用随机分组法分为实验组与对照组，每组32例，实验组男17例，女15例，年龄45~72岁，平均（54.73±3.52）岁，对照组男17例，女15例，年龄46~73岁，平均（54.82±3.61）岁，所有患者的ASA分级均为Ⅱ~Ⅲ级，两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：患者均符合2019年《中国骨折诊断与治疗指南（2019版）》诊断标准；患者均存在典型的功能障碍、局部肿胀等临床表现。排除标准：患有严重的血液疾病及器官功能衰竭；患者既往有精神病史或药物依赖史。

1.2 方法。对照组使用全麻的麻醉方式，所使用的麻醉药物为罗库溴铵0.6mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼3 ug/kg、咪达唑伦0.03 mg/kg，麻醉完成后检测患者无眨眼反射后，完成气管插管并呼吸机供氧。实验组进行超声引导神经阻滞联合保留自主呼吸麻醉，首先对腹股沟区皮肤区域消毒，确定腹股沟三角股动脉外侧1 cm为穿刺位点，在超声的引导下探寻神经干，在垂直进针后调整针刺方向，设定神经刺激仪的参数，在经刺激后若股直肌抽动证明针头已抵达神经干，回抽无血缓慢注射0.5%罗哌卡因20 mL，然后垫高患者的下肢，在腘窝近端7 cm处进针，使用超声寻找坐骨神经，然后移动探头，找到胫神经与腓神经的交叉处，经神经刺激以刺激时出现足的跖屈或背屈后，缓慢注射0.5%罗哌卡因20 mL。待阻滞成功后诱导麻醉，应用丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.1 µg/kg进行，完成后开始进行手术，使患者保留自主呼吸，术中采用静脉泵输注瑞芬太尼及丙泊酚，维持麻醉应用2%的七氟烷。

1.3 观察指标

（1）麻醉相关指标：统计不同时间段（T0、T1、T2、T3)两组平均动脉压（MAP），心率（HR）的差异，此外分别对患者进行在手术麻醉时使用的瑞芬太尼剂量、术后疼痛评分及麻醉复苏时间进行比较，观察其差异。疼痛评分应用VAS评分量表进行统计，评分越高代表疼痛越明显。

（2）不良反应：在患者经过麻醉后对其出现的不良反应进行观察记录，主要的不良反应有躁动，嗜睡及恶心呕吐以及呼吸抑制，对比两组患者的不良反应发生率。1.4 统计学分析。运用SPSS 21.0统计软件进行统计学分析，计数资料用率（%）表示，采用校正χ2检验；计量资料采用独立样本t检验，P<0.05时表示差异在统计学上有意义。

2 结果

2.1 比较各时间段患者血压及心率。经过统计看出，两组在T3时较T0时血压及心率高，此外实验组在T2及T3时心率及血压均明显低于对照组，差异有统计意义（P<0.05），详见表1。

表1 各时间段两组患者血压及心率的比较（±s）

表1 各时间段两组患者血压及心率的比较（±s）

组别 HR（次/分） MAP（mmHg）对照组 实验组 对照组 实验组T0 73.6±9.8 70.8±9.7 76.1±9.5 74.4±9.6 T1 72.6±8.5 70.3±9.2 75.4±9.7 75.6±9.4 T2 101.3±12.4 73.8±8.5 105.3±10.3 78.6±9.1 T3 115.3±10.9 98.6±9.3 112.3±10.6 93.6±9.2

2.2 两组麻醉相关指标比较。实验组药物剂量使用少于对照组，麻醉苏醒时间与术后疼痛评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 麻醉相关指标对比（±s）

表2 麻醉相关指标对比（±s）

组别 n 瑞芬太尼剂量（μg）复苏时间（min）术后疼痛评分（分）实验组 32 32.3±7.1 4.8±3.1 10.3±3.8对照组 32 68.1±9.3 14.5±3.6 17.4±5.1 t - 20.938 16.398 10.335 P - 0.000 0.000 0.009

2.3 两组不良反应比较。见表3。

表3 两组不良反应比较[n（%）]

3 讨论

近年来老年下肢骨折在临床上较为常见，在目前的医疗水平下，手术治疗大多可以取得较好的临床效果，但当患者进行手术时需要进行麻醉以消除疼痛产生的应激，患者手术的顺利进行以及患者术后的康复[4]。尤其是对于老年下肢骨折患者，身体机能较差且合并呼吸及循环系统疾病，故在麻醉方式的选择上需考虑麻醉对于循环系统的影响[5]。

在临床上进行下肢骨折手术时，目前主要选择的麻醉方法有神经阻滞麻醉、全麻以及椎管内麻醉，不同麻醉方法的优势不一。全麻是通过静脉或气道等将药物注入患者体内，可有效减少术后及术中的疼痛，但全麻在诱导期及拔管中可使患者机体产生应激反应。此外腰麻及硬膜外阻滞对于穿刺技术及体位有严格的要求，考虑到老年病人的特点，麻醉的效果及安全性较差，本次研究中采取的超声引导神经阻滞联合无插管全身麻醉，针对坐骨神经以及腘窝针对性麻醉，从而减少手术中麻药使用的剂量，减少不良反应。此外联合无插管全身麻醉，避免了单纯应用神经阻滞麻醉不彻底的情况。

本次研究结果显示，实验组在T2及T3时心率及血压均明显低于对照组，实验组药物剂量使用少于对照组，麻醉苏醒时间与术后疼痛评分均低于对照组患者P<0.05。超声引导神经阻滞复合全身麻醉可显著提高麻醉效果，通过超声引导神经阻滞可针对性阻滞相应区域的痛觉传导，有效避免了药物的扩散，充分发挥了药物的麻醉效果。相比于全麻，降低了麻醉药物使用的量，此外实验组不良反应发生率少于对照组，P<0.05；考虑原因为采用保留自主呼吸的全身麻醉方式，麻醉过程中无需插管，对器官的刺激较小，且无需通过声门及暴露声门，操作上更加简单快捷，且经超声引导进行相应神经的阻滞，穿刺时可远离相关的血管及神经，减小了对呼吸及循环系统的风险，也有效避免了相关麻醉风险的发生。

综上所述，对老年下肢骨折手术的患者，采用超声引导神经阻滞复合无插管全身麻醉，可在保证麻醉效果的前提下降低药物剂量，并减少术后复苏时间，麻醉的安全性及科学性高，可在临床研究范围内有效推广。