乙型肝炎伴淋巴瘤死亡1例

杜春春，冯越，代号，张奎，黄飞骏

四川大学华西基础医学与法医学院，四川 成都610041

1 案 例

1.1 简要案情及病史摘要

某男，26 岁，在某医院拔牙9 d 后，因“牙痛1 周，腹痛1 d，意识障碍3 h”就诊于某医院，就诊当日即死亡。医院病历显示，死者有乙型肝炎病史10 年。入院查体：体温36 ℃，脉搏120 次/min，呼吸40 次/min，血压7.7/4.3 kPa（58/32 mmHg），经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）70%。右侧腋窝可触及一大小约5.0 cm×5.0 cm 包块，质韧，左侧腋窝及双侧腹股沟触及淋巴结肿大，腹软，左下腹壁触及结节状包块，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。入院后患者突发心室颤动，心率147 次/min，血压、血氧饱和度测不出，经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：死者发育正常，营养良好。口腔内见暗红色血性液体，左上第三磨牙及左下第三磨牙缺失，牙龈红肿，右腋部见3.0 cm×2.0 cm×0.5 cm 结节，胸骨中下1/3 处见同心圆状褐色印痕，双侧颈部、左手背、右肘关节内侧、双侧腹股沟内侧见数个注射孔，余未见明显异常。

尸体解剖：死者右胸第3～5 肋间软组织见9.0 cm×5.0 cm 出血，胸廓内侧壁散在大量质韧结节，大小0.5 cm×0.5 cm～3.0 cm×1.5 cm。右侧第5 肋骨折。双肺表面光滑呈暗紫红色，边缘钝圆，切面呈暗红色，挤压有暗红色液体溢出。心包腔见5 mL 淡黄色清亮液，心包膜无粘连。心脏质量300 g，主动脉、肺动脉开口及各瓣膜区未见明显异常，冠状动脉未见明显异常。肝质量1 183 g，表面、切面均呈弥漫性结节状改变（图1）。肾切面见灶状红褐色改变。乙状结肠与下腹壁粘连，大网膜点片状暗红色改变。肠系膜见若干肿大淋巴结及结节。右额顶部头皮下、腋窝、胸壁、肠系膜、大网膜、胃小弯、脊柱旁、腹壁、腹膜后及膀胱壁等处见大量包块，质韧，切面呈灰白色，鱼肉状。余器官组织未见明显异常。

图1 肝表面弥漫性结节状改变Fig.1 Diffuse nodular changes on liver surface

组织病理学检验：左上第三磨牙及左下第三磨牙区牙龈未见出血及炎症细胞浸润。心外膜散在大量异型淋巴细胞浸润（图2A）。心肌间质多灶性中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞等炎症细胞浸润（图2B），间质灶性纤维结缔组织增生，血管扩张、淤血，部分血管管腔内见白细胞数目增多；心内膜未见异常。双肺间质多灶性淋巴细胞浸润，间质血管扩张淤血，肺泡间隔弥漫性增宽，大部分肺泡腔内充盈水肿液，个别肺泡腔内小灶性中性粒细胞浸润；支气管上皮脱落，管腔内见脱落上皮细胞、黏液及炎症细胞混合物，部分支气管周围灶性淋巴细胞浸润；肺胸膜灶性增厚伴淋巴细胞浸润。肝细胞弥漫性空泡样变性，间质纤维结缔组织增生伴淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，增生的纤维结缔组织呈条索状分割，包绕肝实质形成假小叶；肝实质局部可见纤维组织包裹大量深染细胞，细胞质成分较少，核大深染，核形不一，细胞团内可见灶性凝固性坏死。肾实质内异型淋巴细胞聚集呈结节状，肾实质灶性纤维化伴炎症细胞浸润。右额顶部头皮下、肠系膜包块、大网膜包块、胃小弯包块、脊柱旁包块、腹膜后包块、腹壁包块及膀胱壁包块被条索样纤维组织分割成小叶状，小叶内大多数为弥漫分布的大量异型淋巴细胞，淋巴滤泡罕见，细胞体积大小不一，部分细胞质成分少，细胞核深染、大而不规则，部分细胞见核分裂象，部分包块内可见颗粒样粉染无结构坏死物，包块内血管扩张淤血（图2C）。余未见明显异常。

图2 组织病理学检验（HE×40）Fig.2 Histopathological examination（HE×40）

右心室壁CD4 免疫组织化学染色示，心外膜散在异型细胞浸润，未见阳性着色。右心室壁CD20 免疫组织化学染色（图3A）示，心外膜大量异型细胞细胞膜呈棕黄色阳性着色。肠系膜包块CD4 免疫组织化学示，肠系膜包块中央见一淋巴滤泡，滤泡内部分细胞膜呈棕黄色阳性着色，外周弥散异型细胞未见阳性着色。肠系膜包块CD20 免疫组织化学染色（图3B）示，肠系膜包块淋巴小结及其周围弥散异型细胞，大部分细胞细胞膜呈棕黄色阳性着色。

图3 组织病理学检验（CD20免疫组织化学×40）Fig.3 Histopathological examination（CD20 immunohistochemical examination×40）

毒（药）物检验：未检出常见毒（药）物及其代谢产物。

1.3 法医病理学诊断

（1）淋巴瘤累及全身多器官组织；（2）肝硬化；（3）心肌炎；（4）间质性肺炎。

1.4 鉴定意见

死者符合肝硬化并发淋巴瘤继发心肌炎、间质性肺炎所致死亡。

2 讨论

淋巴瘤是目前世界上发病率增长最迅速的恶性肿瘤之一，淋巴结、脾及骨髓等是其常见侵袭部位，其发病率具有地区差异性[1]。在我国淋巴瘤发病率增长速度加快，调查结果[1]显示，2015 年我国淋巴瘤发病率男性和女性分别为5.3/10 万、3.52/10 万。其中非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）是我国常见的恶性肿瘤，其发病机制目前尚不清楚，一般认为与病毒感染、免疫缺陷性疾病、遗传及环境等因素有关[2]。研究结果[3]表明，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染患者发生NHL 的概率增加了2.24 倍。在韩国B 细胞型NHL 患者HBV 感染率高[4]。我国研究[5-6]也表明，HBV 感染与NHL 具有一定相关性，NHL 患者的HBV 感染率远高于除原发性肝癌以外的其他肿瘤患者及正常健康人群。这表明，HBV 感染不仅与原发性肝癌、肝硬化等疾病发生相关，还可能是发生NHL的危险因素之一。

本例患者有10年HBV感染史，解剖时发现肝表面及切面呈弥漫性结节状改变，同时在右额顶部头皮下、腋窝、胸壁、肠系膜、大网膜、脊柱旁、胃小弯、腹壁、腹膜后及膀胱壁等多处发现包块及肿大淋巴结，组织病理学检验在肝、心外膜及全身各处包块中发现大量异型淋巴细胞，未见里德-斯德伯格（Reed-Sternberg，R-S）细胞。免疫组织化学染色显示，异型淋巴细胞CD4 呈阴性，而CD20 呈阳性，从而明确诊断该死者患有B 细胞型NHL。这与HBV 感染与B 细胞型NHL 具有一定相关性的研究[3-6]结果相一致。NHL 可导致患者免疫力减弱，引起患者严重全身感染或重要器官感染从而导致死亡。本例组织病理学检验发现，死者淋巴瘤累及心脏，并继发心肌炎和间质性肺炎等感染性疾病，最终发生心室颤动，导致死亡。因此，本例死者的根本死亡原因为淋巴瘤，直接死亡原因为心肌炎及间质性肺炎。

本案例中，死者有明确乙型肝炎病史，解剖时除发现肝有结节外，还发现全身多器官组织淋巴结肿大、结节形成，提示淋巴瘤可能。在实际工作中如遇到类似案例，切忌先入为主，必要时做免疫组织化学检查，从而明确死亡原因，避免误诊发生。