中医辨位施治在骨伤科中有哪些作用

王小林

中医学是我国传统文化的精髓，其核心理论认为，人体属于统一性的机体，人的日常生活以及各项机能都是通过肺腑的功能实现的，其运行的基础为气血、津液。不同脏腑的功能是不同的，生理功能相差很大，脏腑利用经络联系全身皮肉、筋骨等组织，形成复杂是机体活动。辨位施治是我国中医治疗的精髓，它需要根据诊治过程中的疾病现象与特征进行综合分析，判断之后确定最为合理的治疗方式。在整体性治疗观念引导下，辨位施治的方式能够保证中医治疗效果得到提升。辨位施治是将八纲、六经、脏腑、卫气营血、三焦等辨位方法应用到实践中，进行各种疾病的治疗。

目前在辨位施治的研究中，从内科角度出发，中医骨科方面进行辨位施治的分析还不是很多。骨伤科为中医的重要分支体系，其论治方式与辨位施治有着密切联系，这种方式能够满足身体各个部位病症的治疗需要，但是无法全面反映骨伤科疾病的局部病变本质，在进行疾病诊治中依然有明显的缺陷。比如骨折、脱位、筋伤等，早期可辨血瘀证，但由于病因、病机有一定特异性，病位没有精确性，气滞血瘀中的辨位无法真实体现出其病变的本质。在骨伤科气滞血瘀发生之后，医生如果只是通过活血化瘀的方法进行辨位治疗是难以满足要求的，所以不仅应该实施辨位法的治疗，还要进一步的做好辨病治疗。

一、骨伤科疾病的特点分析

骨伤科疾病与其他部分疾病有着一定的差异性，其病情的发生主要是通过外力损伤导致的，各个疾病发生的内在因素与发病的规律都是不同的。创伤外伤疾病发生之后，因为皮肉筋骨产生的损伤而造成患者机体内气血瘀阻、经络阻塞或者津血亏损，可能是瘀血邪毒由表及里的逐步发展，进而出现脏腑不和的情况，也可能是因为脏腑不和而产生的从里达表而导致的经络、气血、津液病变问题，造成皮肉筋骨病损。人体受到外力影响而产生的损伤问题，往往会因为皮肉、筋骨、气血、津液、脏腑、经络等方面而产生变化，局部和全身会产生一系列的病症，医务人员会根据这些病症判定患者的病情发展情况以及预后状态。治疗主要是先进行外治，利用多种方式给患者体表的不同位置进行治疗。这种方式以皮肉、经络、穴位为出发点，由表入里，透达筋骨，可以有效地疗伤、祛病强身，达到辨位施治的治疗效果。这是当前骨伤学科研究的主要特点，也是经过长期的临床试验总结出来的先进治疗办法，可以形成非常有效的辨位施治治疗体系。

骨伤科进行疾病辨位施治的原理是从内科治疗发展而来的，但其与内科又有着明显的差异。辨位应该将整体与局部同时考虑进去，还要保证内外结合，利用综合性的处理措施进行治疗，比如《正体类要》的序言中所提到的“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉！”，就是最好的说明。从这个方面分析，骨伤科疾病与其他身体疾病的差异是非常明显的，医生应该从实际情况出发，确定合理的治疗方式。

二、中医辨位施治骨伤科的治疗理念分析

中医骨伤科是以形态学为特点的学科，可分为皮肤、血脉、肌肉、筋腱、骨骼、脏腑、关节等，气贯入形的每个部分表现出各部位的运动功能，形与气实为一体。骨伤科的病因是“力”，病机是在力的作用下产生的机械性损伤，力的强度或轻或重，轻伤则及气，重伤则及形，凡伤形者必然及气，但伤气者未必全都及形。在辨位用法中要体现形态和气机并重这一特点。《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿，先痛而后肿者，气伤形也;先肿而后痛者，形伤气也”。中医治病“必求其本”，本就是阴阳，阴为体，阳为用，在骨伤科辨阴阳首先是辨形与气，形正气畅即是骨伤科之阴阳平衡，伤科治疗的阴阳分属无非形气二字，其治疗方法，一为局部辨病、辨位以“正形”（如正骨、理筋）及固定，一为“畅气”（包括整体辨位活血、逐瘀）及活动（功能锻炼）。正形与畅气缺一不可。

骨伤科疾病分损伤、炎症、骨病、骨腫瘤四大类，由于引起各种疾病的起因不同，临床表现也不相同，有些症状和体征是许多疾病所共有的，有些症状和体征则是某些疾病所特有的。如何从错综复杂和各式各样的临床症状与体征中明确疾病的诊断方式，提高疾病的确诊率，对疾病作出及时和正确治疗，减少误诊误治，是每一位骨科医生的责任和使命。

随着现代医学科技的发展，中西医交流合作日益密切，在中医临床实践中逐渐发展出中西医结合的论治模式，它吸收了西医的辨病思想和理论，并结合了中医辨位论治理论，具有中西医的优点。然而医生处理不当也会导致一些后果，如满足于西医诊病结合中医治证的思维方式，会阻碍中医自身辨位能力的发展，将导致辨位论治水平的退化。有人主张骨伤疾病当“形气辨位”，也有人主张“三脏一体”辨位模式、伤科临床分、局部辨位与整体辨位模式，有人提出骨伤应“辨位施治”。这些理论都是进行中医辨位施治的基础，可以提高治疗的效果和质量，需要进一步研究和使用。

三、中医辨位施治在骨伤科的作用

（一）中医辨位施治在骨伤科进行分型治疗

传统的骨伤科在进行疾病诊断环节中，主要采取的是辨位与辨病联合，一方面因为大内科辨位体系的产生与影响有着一定的差异性，另一方面中医的骨伤科病名比较少，且主要是参照西医中的病名与疾病分型，也有些病例分型取代了传统的中医症候分型方式，与中医理论是相违背的。有些疾病无证可辨或者通过辨位治疗方式并不会产生很好的效果，但是可以通过辨病进行治疗，比如肿瘤类型的疾病利用影像、病理检查等方法开展手术与化疗。而针对绝大多数骨折患者来说，医生首先要对其进行辨病、辨位施治，即要根据不同的解剖位置、不同的伤病情况以及受伤之后的筋骨紊乱状态，进行整体性辨位治疗，才能产生非常好的治疗效果。

（二）中医辨位施治在骨伤科治疗中进行气血治疗

骨伤科的治疗原则应该坚持内、外治并重，局部与全身兼顾，静养（包括固定）和活动（主动练功及被动练功）互补。手法与药物的联合使用，可以提升治疗效果。骨伤临床中一般可以分为伤气、伤血与气血两伤，因为血液循环是在经络中完成的，这是相互促进与发展的，所以伤气必然伤血，伤血也会伤气，只是二者的伤害轻重有所差异而已。因此，治疗中应该兼顾各个方面。因为经络与脏腑是直接联系的，同时也会联络到各个肢节中，气血伤在身体的内部，所以对于骨伤科中局部病痛的情况需要采用外治的方式，还应结合不同的受伤位置、时间、经络脏腑进行中医辨位施治治疗。

（三）辨位用药、手法治疗

骨伤科在进行用药治疗的过程中，要结合伤之新陈、轻重、受伤者年龄、体质强弱等方面进行辨位施治的用药治疗。从实际情况分析，伤证的初期有瘀血宜破之，失血应该补血，中期瘀血难以从根本上去除，应该虚实结合处理，晚期气血亏损应该补之。但是从临床角度出发，要结合不同的病情作出实际的分析，比如在创伤的初期阶段，在患者身体虚弱的情况下不能猛攻急下地处理，出血较多的情况可以适当补之。晚期应该将补血作为主要的治疗方式，也需要健脾、益肝、固肾，保证各个关节通达。手法治疗都是目前骨伤科主要的治疗方式，手法水平的高低会给预后效果产生非常直接的影响。中医的辨位施治治疗，应该提高整骨的水平和效率，比如通过必要的骨折脱位诊断与治疗，选择最佳的治疗方式。此外，医生还应该根据不同的位置、病情作出必要的固定处理，选择合适的手法进行复位。但是，没有任何固定措施也会导致骨折患者发生移位，一次关节脱位往往会导致习惯性脱位，产生非常严重的后果。

要想当一名合格的骨伤科医生，就要充分掌握中医辨位施治的方法，灵活使用中医辨位施治的基本原则，先“辨病、辨位施治”，然后才能进行辨病辨位的治疗。《醫宗金鉴》正骨必法要旨云：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”“但伤有轻重，而手法各有所宜。”“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出，或拽之离而复合，或推之就而复位，或正其斜，或完其阙，则骨之截断、碎断、斜断，筋之弛纵、卷挛、翻转、离合，虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不知其苦，方称为手法也。”从这个方面分析，中医辨位施治的治疗方式尤为重要。现代中医医学的发展需要结合时代发展的需要，创建出科学合理的中医骨伤科的诊断与治疗体系，从而有效地指导整个骨科的治疗，大幅提升骨伤科的疾病治疗效果，进而促进中医领域的发展。

（作者单位：四川省宜宾市中西医结合医院）