北京某三甲综合医院门诊患者突发事件应急管理实践与思考

郭晓培，孙 玮，林 箐，刘 斯，王 平

北京大学第一医院医务处，北京，100034

医疗机构门诊患者突发事件包括突发晕厥或猝死倒地，意外伤害，以及在检查、治疗过程中出现过敏性休克等，原因主要是疾病加速进展、间歇性发作、检查治疗初次体验以及其他由环境、信息、人群、设施、心理等综合因素导致的身体不适，且可能发生在取号、候诊、交费、检查、治疗、取药等各个环节。因此门诊各类医务人员均需掌握相应的医疗急救知识和技术，遵照应急预案快速响应，以保证患者生命安全。医疗机构必须建立切实可行的门诊应急管理制度，以便有效应对突发公共卫生事件，并在实践中不断检验和完善，以提升应急管理能力[1]。本文对北京某三甲综合医院门诊患者突发事件应急管理措施进行梳理和分析，以期为其他医院提供借鉴。

1 门诊患者突发事件应急管理现状

根据国家统计局发布的数据，截至2019年末，我国65岁及以上人口数量达到17603万人，占总人口比重12.6%，且增长速度高于世界平均水平[2]。中国发展基金会相关报告预测，到2022年左右，中国65岁以上人口将占到总人口的14%，中国将由老龄化社会进入老龄社会[3]。老年人对医疗资源的需求较高[4]，其医疗费用占比逐年增加[5]。由于老年人身体机能退化，行动多有不便，且其数量日益增多，因此老年患者成为门诊患者突发事件处理中所应关注的重点群体。

2015年，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，明确指出“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务”。三甲医院是急危重症和疑难复杂疾病患者就医首选，患者疾病越复杂，在门诊滞留时间越长，体力透支、情绪烦躁，发生突发意外的风险越高[6]。

自2015年7月国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》(国发〔2015〕40号)后，我国医疗服务信息化程度显著提升，但部分患者，尤其是老年患者对医疗自助服务、移动服务等信息交互手段不适应，易产生“信息焦虑”[7]，这也增加了发生突发意外的风险。

从医疗资源角度分析，医技科室、辅助科室、后勤部门急救经验少，应急意识和急救能力较临床科室明显不足[8-9]。而门诊急救条件相对不足，急救物资储备不够完善，且缺乏管理规范，一旦发生危险情况，需转运至病房救治，所以成功的转运对降低危重患者的病死率及伤残率也至关重要[10-11]。因此，门诊患者突发事件是否能得到妥善处理受患者年龄、病情、知识、医疗人员应急意识和急救能力、急救物资管理、院内转运等多种因素制约。由于其突发性和不可预测性，患者及家属往往缺乏应有的心理准备，加上对专业医学知识的缺乏，一旦出现不良后果，医患之间的纠纷难以避免[12]。

近年来，国内相关研究侧重于以下四个方面：①门诊护士在门诊突发事件中的作用。赵平凡等认为，加强门诊护理人员急救技能培训并定期考核等可以有效防范门诊患者突发意外事件的发生,提高抢救成功率[13]。侯巧玲发现加强急救技能管理,可有效提高护士应对突发危机事件的能力,提升护理质量和急救水平[14]。②关于应急演练效果评价。马云指出，采取系统、完善的演练方法有助于提高门诊护士在实际遇到患者及其家属发生突发事件的应急处理和综合能力,具有较高的推广价值[15]。范艳梅等发现，情景模拟急救演练能有效提高门诊护士综合能力,同时有效缩短门诊突发意外事件的处理时间(包括病情评估时间、建立静脉通道时间、检查标本送检时间、抢救室抢救时间等)，明显缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪,提高患者满意度[16]。③关于老年患者突发意外的处理对策。高岚等发现门诊老年患者突发医疗紧急事件的发生与多种因素相关(如自身系统疾病、候诊、诊治时间、疲劳、焦虑和恐惧等)[17]。④关于重点人群或重点区域突发事件的应急干预。王晓玲等研究发现科学的管控对策可以及时发现门诊突发危急重症患者并采取相应的处置措施,降低就地抢救率[18]。高逸佳等指出，应加强重点人群(如51岁以上患者)监测,强化专家门诊(心脏科、血液科和内分泌科)急救护理培训[19]。王丽华等则关注公共区域的突发事件，主张通过急救小组实施救治措施[20]。

上述研究为有效管理门诊患者突发事件提供了经验支持，使医院管理者能够有据可依，进行针对性地加强或改进。但是现有研究往往局限于某类人群、某些区域急救能力的提升，未能从顶层设计、管理方式、实施细则、质量效率、患者安全等多维度系统地介绍门诊突发事件应急管理措施及其效果，未能挖掘其潜在的深度内涵，忽略了新形势下应在此基础上丰富和拓展医院应急管理体系及机制的建立的问题。而本文则从门诊患者突发事件应急管理入手，结合强化医院应急能力建设等要求，将其作为医院应急体系建设的一部分，以提升医院应急能力。

2 门诊患者突发事件应急处理的对策

2.1 制定应急预案，多部门协同，明确责任

门诊属公共开放环境，急救条件不如急诊或病房完善，一旦发生突发情况，现场急救、及时转运、妥善交接等流程各部门必须分工明确、落实责任。因此，该院制定以“主管部门负责总调度、一线科室及时处理并记录患者基本生命体征、二线急诊科支援抢救危重症患者、后勤协助调配电梯和急救车、医护人员陪同转运并妥善交接、保安人员做好现场保护”为主要内容的多部门协同的详细应急预案，工作日白天、夜间、节假日均有明确的处理流程，制作成手卡，发放全院。

2.2 网格化管理，逐例总结反馈

医院将门、急诊楼各区域进行责任细分，实行“无缝隙网格化管理”。临床医技科室除负责本诊区外，需承担部分公共区域的突发事件应急处理，责任到科。其次，每例突发事件应急处理完毕，科室需在当日提交《门诊患者应急处理登记表》给主管部门，依据科室处理过程中的表现，主管部门在《登记表》中写明“处理小结”，并反馈科室。

2.3 分级分类处理

为减少医疗资源浪费，精准应急，医院制定了根据患者生命体征、意识情况分级分类处理的原则，具体情况具体分析，轻重缓急妥善处理，避免因病情判断不准确而影响相关科室正常医疗工作。应急流程见图1。

图1 门诊患者突发事件应急流程

2.4 组织培训演练，定期考核

组织年度培训，每次培训持续一周，临床、医技、管理、后勤部门全员参与。针对急救能力相对弱的医技科室，医院每年组织至少2次应急演练。结合操作实际，将反应时间、流程细则、分级处理、CPR操作要点、转运交接等环节量化，进行应急救治能力测评考核。对辅助科室、后勤部门屡次出错的环节通过演练前沙盘推演、演练后复盘总结的方式，逐一点评、强化记忆。根据实践效果，每年更新、完善应急预案内容和CPR操作指南。

2.5 规范化管理急救物资

门诊各楼层各诊区均配备急救物资，并实行专物专用。重点区域如心血管内科、老年病内科、一层总服务台等的物资配备更加完备。急救车、除颤仪、急救轮椅、急救箱药品的配置均符合疾病需求，且定期检查更新。此外，建立急救物资的规范化管理制度：①细化对急救药品的监管。护理部根据既往急救患者的病情分布，增加急救药品品种，对药品标签重新进行分类分级标记，在急救箱中备注常用急救药使用说明，每日检查、及时更新并登记。②对急救设备如除颤仪的使用进行专项培训，规范登记管理制度，每日检查仪器状态，每周打印仪器自检报告，自查除颤仪报警设置，每两周充电一次，保证仪器处于备用状态。③与总务处合作，增加急救车的检查频次，废旧添新，保证急救车处于备用状态。

2.6 利用地下空间创新转运途径

一旦发生危急的院内门诊突发事件，需尽快转运至住院部紧急救治。而医院院区分散，地面交通拥堵，为解决转运问题，医院将原地下药品运送摆渡车改造为门诊患者急救转运车，对车上的转运床垫硬度和厚度、药品及设备放置位置、医护人员座椅高度、急救灯的位置和呼叫音量等细节反复论证，确保符合转运要求，创造性地利用地下空间转运患者，并配置标准的监测设备和急救箱，由医护人员陪同转运，保证患者安全，减少并发症的发生。

2.7 从被动应对到主动筛查

为提高预见性，最大程度上减少应急成本，医院在每个诊区设置轮椅停靠专区，且配置应急食物，包含葡萄糖方糖、饮用水等。再通过案例分享等多种形式提高分诊护士及导医人员筛查高危患者的能力，通过评估年龄[13]、面容、步态、坐姿等特征及时发现高危患者，并在必要时进行心理疏导，以免因紧张等原因诱发意外[12]。

2.8 促进患者参与患者安全

结合突发事件案例，医院借助门诊健康大讲堂平台，以每年9月患者安全文化月为契机，采用微视频、情景模拟、现场授课等多种形式进行医患互动，让患者主动参与患者安全。讲课内容覆盖患者用梯安全、轮椅使用安全、采血安全、检查安全、候诊安全等，进一步传播患者安全理念。

3 门诊患者突发事件应急处理的成效

3.1 总体情况

2013-2018年医院门诊共发生患者突发事件821例次。从发生区域看，72.11%的突发事件发生在临床诊疗区域，其次是收费、取药等辅助科室区域(15.23%)，再次是医技检查区域(12.67%)。从年龄分布看，60岁及以上占60.17%。从疾病类型看，前三位是心血管疾病(53.57%)、低血糖(5.85%)、神经系统疾病(5.80%)。从患者去向看，前三位分别是急诊治疗(56.88%)、CCU治疗(24.20%)和直接收住院治疗(7.37%)。

3.2 门诊患者突发事件处理情况良好

医院结合实际情况，制定了三级分类处理流程，使得在保证门诊医疗工作正常运行的同时，精准处理不同的突发事件。定期总结科室提交的《门诊患者突发事件应急处理登记表》相关信息，向核心组反馈其在应急处理中待改进之处，监督其后续改进。2013-2018年门诊患者突发事件821例，死亡患者9例，均得到妥善处理，纠纷发生率保持为0%。见图2。

图2 2013-2018年门诊患者突发事件情况

3.3 转运效率和安全性得到提升

研究显示，院内转运过程存在较大风险，易产生病情变化，且易发生不良事件和并发症[21-23],除患者自身疾病因素外，还与系统问题和医护人员有关[10]。因此，在系统设计上，医院创新转运途径，从地上转运改为地下转运，大幅缩短了转运时间，从平均23分钟/例减少到10分钟/例。医院制定标准转运程序，明确规定监测设备、人员配置、交接信息等，并根据实践情况逐年更新和完善。截至2018年，由系统问题和医务人员因素导致的不良事件降为0例，转运安全性得到提升。

3.4 相关科室应急意识和救治能力稳步提升

门诊公共区域辅助科室如挂号室、收费处，后勤部门如保卫处、总务处，人员应急意识薄弱，急救能力不足。因此，医院结合岗位特点，针对性地组织培训，重点内容强化记忆、融会贯通，定期进行理论考试，在实践中不断强化重点要点。相较于2013年，2018年的门诊辅助科室应急预案考试成绩得到明显提高，应急意识得到增强。见图3。

图3 2013年、2018年辅助科室应急预案考试成绩变化

针对检验科采血患者晕血、超声诊断中心患者低血糖眩晕、医学影像科患者药物过敏等多种医技科室突发事件，医院重点督导、培训，科室强化应急演练，经过6年实践，内镜中心、检验科、超声医学科等医技科室应急救治能力测评得分从平均85分提升到95分以上。见图4。

图4 2013年、2018年医技科室门诊患者突发事件急救能力变化

4 讨论

4.1 应急意识和急救能力是妥善处理门诊患者突发事件的关键

资料表明，增强医务人员应急意识、提升护士筛查高危患者的能力可有效降低门诊患者突发事件的发生率[4]。疾病的复杂性和患者个体的差异使医疗工作本身面临各种突发状况和不确定性，一旦患者发生突发情况，医务人员必须迅速进入状态。因此临床医师、护士在入职上岗前进行应急预案和CPR操作考核，有助于在职业初始即树立良好的应急意识，为突发事件及时有效处理提供知识和技能的双重保障。急救能力包括对患者突发意外的现场判断、急救操作的现场指挥、应急资源的及时调配等。急救时效性和准确性对患者预后有着重要影响，因此，应建立可行的急救能力评估方法，及时发现问题并进行针对性培训，如提升心理抗压能力等[24]，逐步强化急救能力。

4.2 多部门协同是妥善处理门诊患者突发事件的保障

突发事件应急常需联合多部门开展应急救援,应急响应组织者需要考虑参与应急救援的各部门之间的协同作用,应急决策反映协同应急部门之间决策的相互影响[25]。因此，门诊突发事件应急处理不应拘泥于“应急小组”的专职成员，而应由总指挥调度，全院医、护、技、后勤、保卫联动参与。门诊患者突发事件需要迅速处理，多部门协同可提供最有力的支持，这有助于更快制定出最优的急救方案，保证患者安全。

4.3 实施现场保护是防止医疗纠纷发生的重要举措

门诊是公共开放的环境，一旦发生突发情况，易引发人群围观聚集，导致光线不足、空气流通不畅、医护交流困难等问题，影响抢救效率。因此有必要实施有效的现场保护，保证患者急救通道顺畅，同时保护医务人员避免后续纠纷。但目前社会公众对现场保护的认知还比较匮乏[26]，医院需加强此方面的宣传教育。

4.4 做好基础准备是应对突发事件的必要前提

研究发现，基础准备在卫生应急工作中占有重要地位[27]。多院区管理、应急处置与正常医疗工作的协调、专科诊区与医院公共区域的统筹、非医疗人员应急意识的加强、患者安全教育等均是做好应急管理基础准备工作需要考虑的院内因素。多院区管理是现代医院管理研究的新课题，由于院区分散，每个院区的特点和患者结构不同，比如妇儿院区侧重孕产妇突发事件的应急处置[28]，男科中心更关注突发事件患者的心理干预等，因此，医院应整合各院区应急预案，制定符合各院区特点的突发事件应急处理流程，包括跨院区转运适应征、时限等，建立医院门诊应急管理组织体系，为多院区应急管理奠定基础。为解决患者突发事件应急处理中突出的医疗资源浪费和秩序混乱问题，医院采取根据患者生命体征情况分级分类处理的方式，设急救专线，任命总指挥，明确二线支持科室，确保处置过程有序有效。实行网格化管理，责任到科，着力提升非临床医疗人员应急能力，将培训、演练、考核覆盖全部辅助科室、职能处室、后勤人员，使医院各岗位人员在面对门诊任何区域突发事件时能快速应对，正确有效处置。组织患者参与多种形式的患者安全活动，通过科普的方式提高其安全认知，预防意外发生。

5 结论

本文基于北京某三甲综合医院门诊患者突发事件应急管理实践，全方位梳理和分析了该院门诊患者突发事件应急管理的对策。该院打破了传统应急处理中护士主导、小组巡视、局域管理的固有模式，改由医院顶层规划应急体系、行政主导干预实施、多部门协同保障、全员参与并考核，并取得了良好的效果。本研究也表明，在应急管理中，风险防控是首要前提，因此未来我们将在此领域进一步探索，结合门诊应急管理实践，从发生可能性、人力、资产、运营、预案、响应等方面分析医院灾害脆弱性及其来源，并提出改进或管控措施，进行效果评价[29]，以持续提升医院应急管理能力。