女性幼儿腹股沟卵巢输卵管疝1例

马兰芳 曹莉莉 江 静 汪俊涛

(贵阳市妇幼保健院妇产科，贵阳 550001)

腹股沟疝是临床常见的外科疾病，约1/3需要手术治疗[1]。除常见的肠管、大网膜外，临床有时可发生一些罕见的疝入物，包括卵巢、输卵管、圆韧带、子宫，占腹股沟疝的 6%～7%，常发生于女性婴幼儿，与生殖道发育异常相关[2]。腹股沟卵巢疝是卵巢通过腹股沟内环口进入腹股沟形成，常发生于单侧，双侧少见，常见于新生儿及婴幼儿，成年女性发病极罕见[3，4]。目前，关于卵巢疝的文献多为个案报道及病例分析。本文报道2020年8月我科腹腔镜手术治疗1例单侧卵巢及部分输卵管疝入腹股沟，报道如下。

1 临床资料

女，10岁5个月，因间断性左下腹痛5 d于2020年8月26日就诊于我院。2020年4月月经初次来潮，月经规律，4～5/28～35 d，LMP:2020年8月6日，量中。入院前5天无诱因出现左下腹疼痛，间断性钝痛，可忍受，无阴道流血、流液，无呕吐、腹泻，无发热、畏寒，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，未重视，未诊治。入院前3 d游泳后左侧腹股沟区疼痛加重，性质同前，难忍受，无阴道流血、流液，无腹泻、便秘，无发热、畏寒，无头昏眼花，无心慌、胸闷，就诊于我院急诊。B超示：左卵巢旁团块(实性回声团块大小约4.3 cm×2.8 cm)；盆腔CT示：左侧腹股沟区占位，考虑为良性病灶，建议住院治疗。急诊以“腹痛原因：卵巢肿瘤？”收入院。既往病史：1岁时因左侧腹股沟疝于我院行腹股沟疝修补术。入院后体格检查：左腹股沟区近阴阜处见一长约5 cm斜形陈旧性手术瘢痕，左腹股沟区扪及一大小3 cm×3 cm包块，压痛，活动欠佳，无红肿及破溃。未行妇科检查。初步诊断：1.腹痛原因：卵巢囊肿？2.左侧腹股沟疝？入院当天患者出现发热，体温高达39.2 ℃，无寒战、畏寒等不适，腹痛无加重。C反应蛋白31.80 mg/L，降钙素原0.10 ng/ml，血常规：白细胞10.89×109/L，中性粒细胞7.59×109/L。小儿外科会诊建议积极抗炎治疗，必要时手术探查。给予头孢哌酮舒巴坦抗感染。入院后第1天B超：子宫双侧附件未见明显异常；左侧髂血管上方囊性团块，积脓可能(图1)。入院后第2天MRI：①左侧腹股沟疝合并感染，疝入物为左侧卵巢及输卵管；②左侧卵巢一大囊状影，伴囊内出血，考虑良性，卵巢单纯囊肿？输卵管系膜囊肿？③左侧输卵管炎、积液；④少量盆腔积液(图2)。急诊气管插管全麻下行腹腔镜下左侧卵巢囊肿切除术+左侧输卵管成形术+右侧输卵管系膜囊肿切除术+腹股沟疝修补术+盆腔粘连松解术。取平卧位，第1 穿刺孔直径10 mm，位于脐正中处；第2 穿刺孔直径5 mm，位于左侧腹直肌旁平脐位置；第3 穿刺孔直径5 mm，位于左侧髂前上棘内侧上方约2 cm；第4穿刺孔直径5 mm，位于麦氏点。脐孔建立气腹，腹腔压力为9 mm Hg。术中探查见大网膜与左侧盆壁粘连，超声刀分离粘连后见子宫前位，正常大小，质中，表面光滑，右侧卵巢及输卵管形态色泽均正常，右侧输卵管上可见一直径0.5 cm系膜囊肿，左侧卵巢、部分输卵管嵌入腹股沟，疝外侧部分的输卵管膨大(图3)。在外科医师协助下，超声刀打开左侧腹股沟表面腹膜，游离左侧输卵管、卵巢与腹股沟管粘连后还纳于盆腔，见左侧输卵管伞端闭锁，壶腹部膨大，大小约3 cm×2 cm×2 cm，左侧卵巢囊性增大，大小约6 cm×6 cm×5 cm，表面光滑无破口。剪开左侧卵巢囊肿皮质，锐、钝性完整剥除囊壁，完整取出，2-0薇乔线缝合成形卵巢。于左侧输卵管伞端造口并成形，见清亮液体流出。2-0薇乔线缝合关闭左侧腹股沟创面并加强。电凝切除右侧输卵管系膜囊肿，经穿刺孔取出。生理盐水冲洗盆腔，吸净，查创面无出血，4-0薇乔线修补直径约2.5 cm左侧疝孔缺损。手术时间158 min，出血50 ml。术后病理(图4)：①(右侧输卵管系膜)副中肾管囊肿；②(左侧)卵巢黄体囊肿伴出血。患者术后恢复好，复查感染指标正常，术后第4天出院。随访6个月，无不适。

图1 腹部B超 A.双侧卵巢声像未见异常：a 右侧卵巢声像，b 左侧卵巢声像；B.左侧髂血管上方见囊性团块声像，大小4.6 cm×2.6 cm，边界清，其内见絮状物，囊壁见散在血流信号，考虑积脓可能 图2A.盆腔MRI轴位示左侧腹股沟区一不规则囊实性团块，大小约2.39 cm×2.73 cm×8.15 cm(MRI一个刻度为1.0 cm)，内含左侧卵巢结构、左侧扩张输卵管及液性成分，内呈长T1信号；B.盆腔MRI轴位示左侧腹股沟区一不规则囊实性团块，大小约2.39 cm×2.73 cm×8.15 cm(MRI一个刻度为1.0 cm)，内含左侧卵巢结构、左侧扩张输卵管及液性成分，内呈长T2信号；C.盆腔MRI矢状位示腹壁下囊实性团块，内含卵巢结构和扩张输卵管及液性成分；D.盆腔MRI增强示前腹壁及疝入物周围多发条絮状强化图3 腹腔镜下探查 A.左侧卵巢、部分输卵管疝入腹股沟，未疝入部分输卵管膨大(a)，右侧卵巢(b)，右侧输卵管(c)，子宫(d)；B.左侧卵巢、输卵管疝入腹股沟位置：卵巢及输卵管(a)，子宫(b)；C.还纳于盆腔的左侧卵巢及输卵管：剥离的卵巢囊肿(a)，缝合成形后的左侧卵巢(b)，左侧输卵管(c)，子宫(d)；D.修补后的疝孔位置：左侧卵巢及输卵管(a)，子宫(b) 图4 A.被覆苗勒氏上皮的纤维囊腔样结构；B.囊壁内层由大的粒层黄体细胞构成(a)，间质内可见充血、出血(b)(HE染色 ×40)

2 讨论

卵巢进入腹股沟管机制尚不清楚，理论上可能是盆腔韧带松弛所致。婴幼儿腹股沟管较短细，垂直走行，子宫悬韧带过长导致疝的形成[5]。患儿有腹股沟疝病史，幼年时已行疝修补术，此处腹膜可能存在缺损或者较薄弱，由于重力因素，继而发生卵巢输卵管的位移形成疝。

卵巢输卵管疝入腹股沟临床常表现为腹股沟可复性包块，疼痛少见。患儿因急腹症入院，超声考虑包块为积脓，入院后出现发热，我们未能在第一时间考虑到卵巢疝入的可能。这提示我们对于急腹症入院的女性婴幼儿，仔细询问病史至关重要，尤其是既往有腹股沟疝病史的婴幼儿，应考虑盆腔器官，如输卵管、卵巢疝入的可能。庞丽等[6]报道1例30岁女性取卵后发生外阴疼痛，后诊断卵巢疝，该患者3岁时也曾患腹股沟疝。患儿既往无临床症状，随着青春期到来，月经开始来潮，同时出现排卵，由于疝入的卵巢与周围组织粘连，卵巢不能正常排卵，且排卵过程中，卵泡层破裂引起出血，较多的血液潴留在黄体腔内，腹痛发生时正好是排卵期，推测可能是出现腹痛的原因，且术后病理也提示黄体内可见充血、出血。

关于卵巢、输卵管疝的诊断，因症状及体征不典型，临床上容易误诊和漏诊，尽早明确诊断后及时行手术是治疗本病的关键。超声有助于快速、准确地诊断该病[7]。该患儿B超和CT均提示盆腔包块，但未能明确诊断。盆腔MRI提示左侧腹股沟疝，疝入物为左侧卵巢及输卵管，结合术中探查情况，并由此可以得出，对于盆腔器官疝，MRI具有更高的诊断价值。若条件允许，及时腹腔镜探查亦是一种可靠的诊断方式。1篇卵巢疝的文献综述[8]详细分析17例个案报告，其中15例(88%)的卵巢疝可表现为腹股沟包块，7例有疼痛。因此，应注意与腹股沟肿块及盆腔包块的鉴别，若其他影像学提示包块，应及早行MRI明确诊断，尽早明确是否存在绞窄，以免延误手术时机，造成卵巢等其他疝入器官缺血坏死，对安全有效保留卵巢起积极作用。文献综述的17例腹股沟卵巢疝中，14例发生于左侧[8]，本例亦发生于左侧。虽然尚无证据证实腹股沟卵巢疝易发生于左侧，但根据综述报道来看，临床医师应该重视左侧腹股沟区的包块及疼痛，积极排除腹股沟卵巢疝。

关于卵巢、输卵管疝的治疗，手术为主要的治疗方案，可以是开放手术，也可以是腹腔镜手术。随着腹腔镜手术的广泛普及，微创和快速康复理念深入，我们建议卵巢疝手术选择经腹腔镜手术。腹腔镜手术具有独特的优势，术中能清晰显示盆腔结构及疝入脏器(图3)，并且可以精确分离组织，引流渗液。术中探查该患者卵巢形态正常，还纳于盆腔，恢复正常解剖位置，成功保留输卵管和卵巢。但并非所有的患者均可如此幸运，如术中探查发现疝入器官已绞窄坏死，需行卵巢或者输卵管的切除术。Prodromidou等[8]文献总结16例卵巢输卵管疝外科治疗，11例(69%) 行疝入脏器还纳，2例行卵巢切除术，2例行卵巢和输卵管切除术，1例未提及手术方式。关于手术时机，目前尚无文献提及，我们认为应根据临床症状及是否明确诊断，及早进行。

综上所述，卵巢疝是临床罕见的疾病，由于临床表现及症状不特异，临床诊断较为困难。对于腹股沟区出现包块或者腹股沟区有疼痛，尤其既往有腹股沟疝病史的患者，应及早行B超或CT检查，对于有条件者，推荐行MRI。由于卵巢疝易并发扭转、坏死、输卵管炎等，建议及早行手术探查，尽量以还纳器官正常解剖结构为主，尽可能保留器官的完整性及保护生育能力。