医疗联合体建设现状分析——以安徽省亳州市为例

田鹏飞，汪卓赟，陈 任

(1.安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032；2.亳州市人民医院，安徽 亳州 236800；3.安徽医科大学第二附属医院，安徽 合肥 230601)

我国医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就，城乡居民健康水平不断提升。但是，伴随着我国老龄化、城镇化等社会经济转型过程，目前仍存在医疗卫生体系布局不完善、优质资源不足和配置不合理等问题。基于此，习近平总书记在2017年全国卫生大会上明确提出，要大力推进分级诊疗体系建设，建立医疗联合体(以下简称“医联体”)，以促进医院之间的信息交流、优质资源下沉，促进分级诊疗，提高基层医疗机构的业务能力[1]。

医联体是指在同一地区整合医疗资源的区域医疗联合体[2]。它通常由一个地区的三级医院、二级医院、乡镇卫生院、社区医院和村卫生室组成，通过建立和发展医联体，充分利用该地区二、三级公立医院的领导作用，指导帮助基层医疗机构发展，提高服务能力，促进高品质的医疗资源向基层流动，解决现有医疗服务体系设计不完善、优质医疗资源不足、分配不当的问题，促进分级诊疗体系的形成，符合我国医疗服务体系发展趋势[3]。

医联体建设是深化医改的重要内容之一，有利于优化医疗资源布局、促进优质医疗卫生资源下沉、提升基层卫生服务能力、更好实施分级诊疗，能够有效满足群众健康需求。2017年国务院办公厅出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[4]，并提出了医联体建设中的4种组织模式，即城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网。

随着我国医改的不断深入，各省、市都在根据实际情况积极地进行探索及实践，建立医联体是深化医药卫生体系供给侧结构性改革的有效措施，对解决资源分配不均和发展不足起着重要作用[5，6]。本文以安徽省亳州市为例，分析2015-2020年亳州市开展医联体建设的具体举措、主要成效，总结存在问题，以期为卫生行政部门制定政策、医疗机构参与医联体建设提供参考。

1 亳州市医联体建设经验

亳州市位于安徽省西北部，下辖利辛、蒙城、涡阳和谯城区，常住人口为523.7万。全市仅有2家三级医院和9家二级公立医院，医疗卫生机构相对较少，专科医院发展相对缓慢，医疗技术水平低下，医药卫生服务能力相对不足。资源分布不均，优质医疗资源集中在城市县中心区域，基层医疗卫生资源相对薄弱。另外，在医疗卫生人员的结构、医疗技术人员的学历和职称以及医疗资源水平方面，亳州市落后于安徽省平均水平，必须鼓励医联体的发展。

1.1 建设概况

自2015年开展医联体建设以来，截至2020年，亳州市已有医联体21个，覆盖医疗机构总数达104个，总体增幅居全省前列。在医联体建设过程中，亳州市将地方中医药特色融入其中，共建立中医医联体4个，制定中医优势病种183个，中医优势病种的临床路径229个，使亳州中医药优势和中医药特色凸显，逐步实现分级诊疗模式下优化医疗资源配置，提高了基层医疗机构的服务水平，降低了医疗费用。

1.2 具体做法

1.2.1 建立完善医联体运行机制

作为牵头医院的亳州市人民医院出台了《亳州市人民医院医联体实施方案》，内容包含了医联体单位组成情况以及医联体帮扶人员的激励机制和考核机制，对医联体成员单位进行定期考核、通报并要求按时整改。同时，建立了医联体医疗质量同质化管理制度和医联体内部双向转诊标准和转诊转院备案制度，对上转患者开通绿色通道，对急诊急救患者实现先救治，后付费。目前亳州市人民医院与11家乡镇卫生院开通了远程会诊，实现了医疗资源共享，检验科与各乡镇卫生院建立检验设备资源共享，乡镇卫生院不能开展的检验项目由第三方送至亳州市人民医院进行统一检验，出具检验报告发送至各乡镇卫生院，实现了医疗设备共享，但是没有实现医生工作站和药品统筹使用。不能做到在医联体内为患者提供连续的诊疗-康复、长期护理服务。

1.2.2 促进区域资源共享

亳州市人民医院检验、病理、核医学科等诊断中心为医联体协作单位进行标本检测并出具诊断报告，医学影像、超声等诊断中心为医联体协作单位出具诊断报告，亳州市心电中心建设已经启动，目前进入招标程序。制定了医学检验、医学影像检查结果互认制度。但是目前还不能实现医联体内居民健康信息共享和电子病历的连续记录。

1.2.3 建立可持续发展模式

建立医联体利益共享机制：①亳州市人民医院医联体根据谯城区人民政府《关于印发2018年县域医疗共同体居民医保基金按人头付费总额预算实施方案的通知》，在医联体医院内医保资金实行总额预算包干，超支原则不补，结余留用，分期预付，定期考核，适当调控，年终结算。以这种方式逐步引导参保群众分级就诊，急慢分诊，双向转诊。降低区外转诊率，提高医疗服务质量。②亳州市人民医院医联体区域检验中心、病理中心、核医学检查检验中心与各乡镇成员单位协作，开展资源共享，扩大服务增收，医联体成员单位(乡镇卫生院)与亳州市人民医院检查检验合作通过协商，结算为3∶7，基层30%，主体70%。检验、病理、核医学科等诊断中心按照亳州市人民医院收费项目绩效进行统计，与绩效奖金一起发放，形成了保障医联体资源共享持续发展的动力机制。

1.2.4 积极推进分级诊疗工作

按照亳州市人民医院医联体各成员单位功能定位和卫生院实际情况，积极、逐步推进病种遴选分级诊疗工作，制定“100+N”病种目录。逐步建立规范有序转诊管理制度和工作机制，落实双向转诊制度，建立完善协同服务机制。同时指导成员单位根据自身情况遴选出卫生院“50+N”病种。开展“100+N”病种遴选分级诊疗政策培训并持续宣传，制定培训计划，逐步引导分级诊疗机制的形成，目前存在的问题是基层医师能力相对不足，对部分病种不能让患者得到满意的诊疗，导致下转率一直较低。

1.2.5 发挥技术辐射作用

根据医联体成员单位需求，组织专家对11家医院精准帮扶，坐诊、查房、进行心肺复苏培训和电除颤培训，2019年医疗队共开展坐诊、巡诊、查房 556人次，下派专家 81人次，举办21次学术讲座，培训各类医务人员745人次；开展2期医联体成员单位技术骨干和村医临床技能培训班。基层卫生机构技术水平得到提升。

1.2.6 实施管理一体化

亳州市人民医院建立健全管理机构，制定了管理制度，明确了工作流程和人员，派出医院专家到会员医疗机构工作，并定期派出专家进行了会诊、病房查房和讲座。着重培训管理人员和业务骨干，促进学科建设和改善科学管理。各级医联体的医院聘请专家和全科医生对基层进行健康指导和健康宣教，使人们在家门口享受三级医院的专家服务，提高公众对社区的认识，并提高基层服务能力，取得“双赢”的结果。为充分调动医务人员的积极性，同时为门诊、咨询、康复措施、手术和转诊制定绩效奖，促进了医联体的可持续发展。

1.2.7 信息资源共享

医联体各级医疗机构不断完善硬件设施，改善计算机化结构，实现电子图书馆的连接与互通，合理使用医疗文件、办公自动化系统、医学影像资料等。并整合检查、病理学和消毒护理等资源，最大程度地集约化各种资源。同时，借助“Internet+Medical Health”和面向全科医生的签名平台共享大数据。

1.3 建设成效

1.3.1 医疗资源下沉基层

获得多点执业资格的医生(人员)从2015年的23人增加到2020年的469人。二级及以上的医疗机构派遣专业技术及管理人员人次逐年增长。仅2020年牵头医疗机构向基层派出专业技术和管理人才1856人次，开展了249次业务培训、1187次手术指导(见表1)。

表1 牵头医院(亳州市人民医院)下派人员情况

1.3.2 医联体内部实现双向转诊

卫生主管部门通过制定双向转诊实施方案，明确考核指标，加大处罚与激励措施，基层医疗卫生机构与二、三级医疗卫生机构畅通了转诊通道，转诊数量和转诊率不断提高，2015-2020年，由二级及以上医院向基层医疗卫生机构转诊人次(转诊率)分别为276(0.08%)、4004(0.97%)、4983(1.13%)、9216(1.98%)、9517(1.87%)、10,110(2.25%)，见表2；由基层医疗卫生机构向二级及以上医院转诊人次(转诊率)分别为2116(0.72%)、3986(1.33%)、6902(2.21%)、9209(3.29%)、11,185(4.22%)、15,482(7.66%)，见表3。

表2 二、三级医院向基层医疗卫生机构转诊人次及转诊率

表3 基层医疗卫生机构向二、三级医院转诊人次及转诊率

1.3.3 医疗服务能力得到提升

医联体建设工作的推进，促进了优质医疗资源下沉，通过制定工作目标、明确任务分工，推动中心卫生院创建二级医院。截至2020年底，亳州市谯城区古城卫生院、大杨卫生院、古井卫生院，蒙城县立仓卫生院、双涧卫生院、范集卫生院，涡阳县新兴卫生院、石弓卫生院，利辛县胡集卫生院、王人卫生院等10家卫生院全部达到《安徽省中心卫生院二级综合医院创建标准》。全市79家乡镇卫生院和1295个村卫生室达标，全部达到安徽省基本医疗有保障工作标准和安徽省基层基本公共服务功能配置标准的目标。亳州市整个地区医疗卫生服务能力得到提升。

具体以亳州市人民医院医联体为例：牵头医院亳州市人民医院2015-2020年主要医疗数据见表4，会员单位乡镇卫生院2015-2019年业务收入、门急诊人次、出院人次数据见表5。

表4 亳州市人民医院2015-2020年主要医疗数据

表5 会员单位2015-2020年主要医疗数据

1.3.4 基层中医药服务能力提升

截至2019年底，亳州市可提供中医药的社区卫生中心比例已达到100%。基层医疗机构的中医诊治数量逐年增加，诊疗比例从2015年的9.06%上升到2019年的30.00%，见表6。

表6 基层医疗卫生机构总诊疗人次数及中医诊疗人次数

2 亳州市医联体建设存在的问题

2.1 政府相关配套政策滞后

一是医疗保险和其他支持措施滞后[7]。例如，基层新项目不收取费用(如远程会诊)，基层诊治高层次专家的费用过低，基本医疗机构的医疗保险不能涵盖新项目，而预付的医保一揽子计划无法满足基层单位的发展需求。二是药品适用及采购政策与实际需求不符。尽管药物目录已经放宽，但是新药物不能支付新农村合作医疗保险门诊的一般诊断和治疗费用。三是基层医疗机构(受分级医院限制)的新技术注册标准滞后，一些项目无法执行，医疗技术项目执行水平低，操作水平不高，并且存在缺乏用于新技术的技术管理支持政策。虽然通过上级医院帮扶提高了基层医疗技术水平，但受分级管理规定，新的或新升级的服务项目以及升级到外科手术级别容易出现违规等问题[8]。

2.2 机制建设需不断完善

“疾病诊断和治疗分类标准(DRG)”中明确定义了各种疾病的特征和住院时间，向医疗机构提供诊断和治疗指南以及针对患者的特定转诊标准[9]。它是标准化医疗资源使用的良好模型，有助于激励医疗机构提供有效和高质量的医疗服务，避免对患者进行过度治疗，有利于医疗体系的持续发展。结合我国区域医联体的实际情况，缺少与DRG相似的分层诊治和双向转诊的具体标准，不能有效地促进分层诊治和双向转诊[10]。

2.3 医保双向转诊不通畅

许多转诊患者和医保专家的意见显示，尽管全民医保促进了区域健康保险政策的合理调整，但实际效果欠佳。一些医生和患者反映没有足够的医保政策促进双向转诊，例如已经转诊到基层的患者，出院后必须再次支付医保门槛，这削弱了患者转诊的热情。目前，医疗体系的整体健康保险预算管理仍处于探索阶段，大多数紧密的医联体系尚未实施。尽管医疗保险的报销费用相对较低，但经济状况良好的患者宁可直接到二级或三级医院进行治疗。

2.4 三级医院向下转诊不积极

医联体内部大多能实现危重症患者的“向上转诊”，但是“向下转诊”遇阻，主要原因有几个方面：①医联体内转诊病人完成一次诊疗所发生的医疗费用，报销时不能实现每次只计算此次诊疗过程中涉及转诊医疗机构最高起付线扣除，减少病人负担；②基层用药目录有限，下转到基层的病人因为没药用，得不到有效救治；③牵头医院对将患者转移到基层进行康复不积极，主要表现为在诊断和治疗过程中医务人员与患者未及时沟通，没有积极引导患者在基层康复治疗的意愿；④医院对向下转诊的激励政策力度不大。

2015-2020年，亳州市由二级、三级医院向基层医疗卫生机构转诊人次(转诊率)在逐年提高，但仍处于较低水平。可以看出，几乎所有住院患者都在二、三级医院度过了整个治疗和康复期。同样，在对亳州市人民医院某些病房患者进行的随机调查中，超过九成的患者说他们不了解双向转诊政策，并且没有医护人员在住院期间向他们宣传，更没有实际指导患者转诊。

总体而言，在进行双向转诊时，牵头医院在双向转诊中起主导作用，而牵头医院对患者的转诊情况并不乐观。亳州市医联体是由“牵头医院+乡镇卫生院”组成的二级医疗网络，而基层医疗水平相对较差，没有中间过渡，牵头医院医务人员担心基层医院收治能力，并且考虑患者复发的风险，害怕引起医疗纠纷。此外，出于利益考虑，除非床位紧张，否则也没有动力去转诊患者。

3 建议

3.1 政府主导并进一步完善医保政策

建设医联体，必须政府和上级主管部门负责推进，牵头医院全面配合，没有政府和上级主管部门牵头，医联体难以达到预期效果。如完善医保政策，鼓励医联体发展[11，12]。没有医保报销政策的支持，不能有效地指导患者寻求适当的治疗。医联体必须促进整体医保资金预算管理，打包好医联体每个单位的医保资金范围并提前付款给牵头医院，这将由牵头医院分配和管理。同时，它可以鼓励医院自己定位并根据双向转诊指标进行转诊，减少医疗保险资金被滥用的可能性。此外，牵头医院负责支付和清算医疗联合体各成员的医保资金，医疗费用由医疗联合体承担，这也有助于在医院专注于医疗体系时加强医保管理。完善医联体内部药品供应机制，由会员医院负责收集有关药品短缺的信息，并联系牵头医院根据患者的需求购买药品，逐步实现医联体内的药品统一供应。根据患者的具体情况，适当增加单张处方中所含的药物数量，避免多次购买药品，有效减轻患者负担。另外，适当放松药品采购控制，如果不可能在省级药品采购平台上购买但确实需要的，可通过平台外申请或提交来购买。

牵头医院虽然负责医保基金管理，但是没有权利拿出部分医保基金用于医联体建设以及慢病管理，牵头医院只是协助医保局将医保资金拨付给乡镇卫生院，对此应给予牵头医院更大的自主权。

2.2 增加政府投入和财政补助

经济杠杆可以有效地提高人们的积极性，并为参与建立医疗联合体的医院提供财政补贴，特别是表现良好的牵头医院。虽然牵头医院大多是非营利性的公立医院，但这些公立医院没有足够的资金，导致牵头医院没有足够的动力来实施医疗联合体建设。向医联体牵头医院对因开展医联体的工作而减少的正常利益提供足够的财政补贴，鼓励牵头医院积极参与医联体工作，提高积极性。

2.3 加强医联体绩效考核

牵头医院根据国家政策文件的精神，要进一步完善医联体内部规章制度：①建立医联体的工作章程，医联体章程有助于阐明医联体的工作内容，规范其运作机制，阐明工作计划，并使医疗体系更加清晰。②成立评估医联体绩效的领导小组。组建牵头医院医联体绩效评估小组以制定评估标准，给自身医院带来压力，并迫使每个人都遵守规则[13]。③政府充分发挥监督机构的作用，组织医联体的自我检查和自我评估，选择专家，进行现场抽查，将结果及时反馈给医联体内各医疗机构，督促整改。将医联体的评估结果充分应用到医院的管理中，发布绩效评估的结果，将结果作为医院评估、财政补贴的参考。

2.4 加大政策宣传

在访谈中，许多患者还不知道什么是医疗联合体以及什么是分级诊疗。政府和医院应加大宣传力度，可通过媒体报道医联体的意义、目标，医务人员在工作中向患者宣传相关政策等。

2.5 加大信息化建设

信息化的建设包括构建用于交换患者信息的平台，对接检查和检查系统以及构建用于监管医疗服务的平台[14]。这种类型的大型信息平台需要大量投资，涉及多个协调任务，并且需要政府增加投入并协调各方。信息交换平台是用于医院之间信息交换的关键平台，有助于在双向转诊过程中传达患者的状况。连接了各检查系统，以简化医联体中统一的检查标准，减少重复检查，降低成本并实时显示患者检查结果。医疗服务监管平台可以有效地监控医疗行为，记录不适当的诊断和治疗行为，并为追究责任提供可审查的证据，并有助于保障医保资金安全运行。