非意愿妊娠群体生殖健康知信行与重复人工流产因素分析

张琦，刘铭忆，陈沂，马秀华

(首都医科大学大兴教学医院，北京 102600)

非意愿妊娠群体大多选择人工流产的方式来终止妊娠，这已成为全球普遍现象[1]。近年来非意愿妊娠的发生率逐年上升，致使人工流产率、重复人工流产率始终居高不下[2]。人工流产虽然是女性避孕失败的补救方法，但多次接受人工流产会对女性的身心健康产生不良后果[3]。当前，我国发生重复人工流产的比例仍处于较高水平，有报道称，我国城市的重复人工流产比例已高于50%[4]。本研究通过对北京市大兴区人民医院行早期人工流产的非意愿妊娠群体进行调查，了解该群体对生殖健康的认知情况，并分析发生重复人工流产的危险因素，以便有针对性地开展适宜的人工流产后计划生育服务，从而减少非意愿妊娠、降低重复人工流产的发生，为改善人们生殖健康教育的适宜模式提供依据。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年11月至2020年4月在北京市大兴区人民医院计划生育科自愿要求行人工流产的孕妇为研究对象。

纳入标准：孕周<12周，且同意参与此次调查并签署知情同意书；能正常进行言语及文字沟通，无智力及理解能力异常等疾病。

排除标准：稽留流产、难免流产及未完整填写问卷或中途退出者；沟通障碍及理解能力异常者。

此次共调查人工流产受术者993例，经初步筛选后被纳入分析的非意愿妊娠者809例。所有被调查者在调查前均签署书面知情同意书；本研究通过本院伦理委员会审批。

二、方法

对受术者先进行筛选，依据此次接受人工流产的原因，从中筛选出非意愿妊娠者并进行一对一问卷调查研究。

问卷调查内容：(1)一般情况：年龄、职业、个人月收入水平、文化水平、婚姻史、分娩史、成长环境、亲密挚友人工流产史、拟生育计划、人工流产次数、人工流产高危因素、此次人工流产原因等。(2)生殖健康认知情况：主要获取生殖卫生知识的途径；性行为方面(对性行为的态度、首次性行为的年龄)；避孕方面(避孕措施的了解、避孕的态度、既往采取的主要避孕方式)；人工流产方面(方式与危害的了解情况、对接受人流的态度、人流后采取的主要避孕措施)。

研究过程中所有数据均由专人采集，采用双人双遍录入数据并核查，保证数据一致性和完整性。

三、统计分析

结 果

一、患者一般情况

809例非意愿妊娠妇女纳入最终分析。平均年龄(31.2±5.7)岁(17～51岁)。其中重复人工流产者489例(60.4%)，非重复人工流产者320例(39.6%)。研究对象在不同层次年龄、学历、婚姻史、分娩史、亲密挚友人工流产史及生育计划的统计描述上，重复人工流产组与非重复人工流产组两组间比较存在显著性差异(P<0.05)(表1)。

表1 研究对象的人口学特征及重复人工流产发生状况(n=809)

续表

二、生殖健康认知情况

1.生殖健康认知途径：在489例重复人工流产者中有247例(50.5%)主要通过妇幼保健等健康部门的专业教育获取生殖卫生知识，144例(29.4%)仅从网络等不稳定途径获取相关知识；320例非重复人工流产者中，通过专业教育和不稳定教育途径获取生殖卫生知识者分别为124例(38.8%)和112例(35.0%)。在生殖健康认知的途径上，与重复人工流产组相比，非重复人工流产组相对缺乏专业的生殖健康教育(P<0.05)(表2)。

表2 研究对象获取生殖健康知识的主要途径及重复人工流产发生状况(n=809)

2.对性行为的认知情况：489例重复人工流产者中有243例(49.7%)认为准备结婚就可以发生婚前性行为，142例(29.0%)认为有感情就可以发生；而在320例非重复人工流产者中，认为准备结婚就可以发生婚前性行为和有感情就可以发生婚前性行为者分别为181例(56.6%)和103例(32.3%)。在发生首次性行为的年龄上，210例(42.9%)重复人工流产者和131例(40.9%)非重复人工流产者发生在18～22岁。在婚前性行为的看法上，与重复人工流产组相比，非重复人工流产组对发生性行为的态度更为宽容(P<0.05)；在首次性行为发生的年龄上两组间无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 研究对象对性行为的认知及重复人工流产发生状况(n=809)

3.对避孕的认知情况：在489例重复人工流产者中有381例(77.9%)至少了解1种长效可逆避孕措施；320例非重复人工流产者中有251例(78.4%)至少了解1种长效可逆避孕措施。398例(81.4%)重复人工流产者和240例(75.0%)非重复人工流产者认为在发生性行为时应该采取避孕。362例(74.0%)重复人工流产者和219例(76.3%)非重复人工流产者以非高效避孕法作为主要避孕方式。在避孕的认知上，重复人工流产组与非重复人工流产组间比较无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 研究对象对避孕的认知及重复人工流产发生状况(n=809)

4.对人工流产的认知情况：489例重复人工流产者中，对人工流产的方式及危害仅一般了解者分别为314例(64.2%)和285例(58.3%)；320例非重复人工流产者中，对人工流产的方式及危害仅一般了解者分别为201例(62.8%)和209例(65.3%)。467例(95.5%)重复人工流产者和305例(95.3%)非重复人工流产者对人工流产行为有非常强的抵触心理。研究对象在对人工流产的方式与危害认知上，与有重复人工流产组相比，非重复人工流产组更为缺乏完全了解(P<0.05)；在对人工流产的态度上两组间无显著性差异(P>0.05)(表5)。

表5 研究对象对人工流产的认知及相关重复人工流产发生状况(n=809)

三、人工流产后的避孕行为

489例重复人工流产女性中，241例(29.8%)女性既往有过1次人工流产、149例(18.4%)有过2次、99例(12.2%)有过3次及以上；重复人工流产的发生率为60.4%(489/809)。

489例重复人工流产女性中，人工流产后采取避孕措施者共473例(96.7%)、未避孕者16例(3.3%)；流产后避孕者以选择避孕套者居多，占70.8%(335/473)。473例采取避孕措施者在不同既往流产次数中(1次、2次、≥3次)，选择避孕套避孕者分别有182例(75.5%)、96例(64.4%)、57例(57.6%)，选择复方口服避孕药避孕者分别有15例(6.2%)、12例(8.1%)、9例(9.1%)，选择宫内节育器避孕者分别有7例(2.9%)、9例(6.0%)、10例(10.1%)，选择其他避孕措施(安全期、体外排精、事后避孕药)者分别有30例(12.4%)、25例(16.8%)、21例(21.2%)。

四、发生重复人工流产行为的多因素分析

将重复人工流产行为单因素分析中具有统计学意义的因素纳入模型，以发生重复人工流产作为因变量，进行二元Logistic回归分析(向前逐步回归法，α入=0.05，α出=0.10)。结果表明，年龄≥36岁、有分娩史、亲密挚友有人流史、对人流方式缺乏完全了解是发生重复人工流产行为的独立危险因素(P<0.05)(表6)。

表6 重复人工流产行为的多因素回归分析

讨 论

本研究中非意愿妊娠群体的重复人工流产率高达60.4%，明显高于既往研究结果[6-7]。国内一项研究显示，15～24岁未婚青少年重复人工流产的发生率仅为0.8%[8]，这恰恰提示低年龄者并不是发生重复人工流产最多的群体。本研究与Chae等[9]研究结果相同，均提示年龄越大者重复人工流产风险越高。所以，在重视青少年性教育的同时，应加强关注年龄较大的女性，尤其是人工流产后的中青年群体。

本研究显示，45.9%的女性主要通过医院及妇幼保健机构等健康部门获取生殖卫生知识，但仍有31.6%的人仅从网络等不稳定途径获取知识，而这与岳廷棉等[10]调查结果有所不同，在其研究中56.9%的人通过网络途径获取生殖健康知识，52.7%的人通过朋友间的交流获取相关知识。本研究中的非意愿妊娠群体在人工流产的方式与危害认知上了解不足，同时亲密挚友有人工流产史是发生重复人工流产的独立危险因素。通过规范化的卫生健康教育可以提高人们的认知水平，但也可能因“医务人员的宣教力度不足、教育内容的不适宜、学习者的依从性差”等原因降低教育的效果。有研究显示，卫生教育工作者由于缺乏规范性教学模式，会直接影响学习者对生殖健康知识的获取[11]。国外一项调查研究显示，约60.3%的女性通过自身人工流产经历、朋友间交谈以及网络的途径来获取有关人工流产的知识[12]，而这种极不稳定的知识获取方式会致使人们对人工流产的正确认知产生偏倚，故应在加强避孕认知的同时，开展对人工流产的方式与危害知识教育。

本研究显示，有分娩史是发生重复人工流产的独立危险因素，这与Chae等[9]和陶华露等[13]研究结果相同，提示已婚已育群体可能因婚姻的支持，其在发生非意愿妊娠的思想负担上并没有未婚群体那么重，故更易轻视避孕的重要性。此次调查显示，78.9%的女性认为在发生性行为时是应该采取避孕，95.4%的女性对自身的人工流产行为有非常强的抵触心理，但她们在对发生婚前性行为的态度上却较为宽容。随着人们思想观念的转变，未婚同居的现象逐渐增多，更多的人对于适龄结婚和繁育下一代的问题并非特别在意，多数人短期内并无生育计划，这也就增加了发生非意愿妊娠的风险。

本研究中的非意愿妊娠群体对高效避孕措施的了解较为可观，但缺乏对高效避孕措施的有效落实。78.1%的女性至少了解1种长效可逆避孕措施，16.9%的女性了解复方口服避孕药，这与McClellan等[14]研究结果相似，在他们研究所纳入的非意愿妊娠群体中，对宫内节育器避孕方法的了解者占到88.73%，对长效复方口服避孕药方法的了解者占11.53%。本研究489例重复人工流产的研究对象中，虽然人工流产后立即采取避孕的女性比例高达96.7%，但在流产后避孕方式的选择上并未立即落实高效避孕，而是普遍采用了避孕套避孕。高效避孕法是目前国内外主要倡导的、有效减少非意愿妊娠发生的避孕手段，其中以宫内节育器和复方口服避孕药使用较为普遍[15]。本研究中，当发生人工流产的次数增加，应用避孕套避孕者的比例趋向于减少，而应用高效避孕法的比例趋向升高，提示加强人工流产后的卫生健康教育有可能改善人们采取高效避孕的行为。

综上所述，目前重复人工流产的发生率较高，非意愿妊娠群体在避孕及维护生殖健康的态度上较好，但缺乏对高效避孕的有效落实。人工流产后关爱服务(PAC服务)是降低重复人工流产的重要手段[16]，而在规范服务的基础上开展各种适宜的新方式，如利用新媒体传播教育、增加父母宣教课堂等也可以进一步降低重复人工流产的发生。有研究显示，应用微信程序进行人工流产后群体的随访有助于提高该群体的依从性[17]，进一步加强人工流产后的避孕态度，使其在避孕方式的选择上转变观念，指导其选择正确的避孕方式。因此，应关注不同重点人群，加强生殖健康知识的宣传与教育，使人们落实高效避孕，从而减少重复人工流产的发生。