保留盆腔自主神经在广泛性子宫切除术中的应用分析

郭莹莹

（河南科技大学第一附属医院产科 洛阳471003）

宫颈癌是临床常见恶性肿瘤，发病率高，且呈年轻化趋势；同时其作为全球女性第二癌症杀手，每年约有50 万新发病例，关于其治疗是临床研究重点[1]。广泛性子宫切除术（LRH）作为治疗宫颈癌的常用术式，创伤较大，并发症多，尤其是术后尿潴留发生率较高，患者需在术后长期留置尿管，易出现膀胱功能障碍，对患者术后恢复不利[2]。 因此如何保证肿瘤根治的同时，提升患者术后生活质量成为临床关注重点[3]。 而随着临床对宫颈癌认识的加深，保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术（LNSRH）在临床取得一定疗效，但关于其安全性还有待进一步研究证实[4]。本研究旨在探讨LNSRH 治疗宫颈癌的效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照随机数字表法将2017 年1 月~2019 年1 月医院收治的宫颈癌患者100 例分为对照组（50 例）及试验组（50 例）。 试验组年龄 28~61岁，平均年龄（48.46±7.56）岁；FIGO 分期：ⅠB1 期35 例， ⅠB2 期 2 例， ⅡA1 期 13 例。 对照组年龄27~62 岁，平均年龄（48.23±7.32）岁；FIGO 分期：ⅠB1 期 33 例，ⅠB2 期 2 例，ⅡA1 期 15 例。 两组一般资料比较无明显差异（P＞0.05），有可对比性。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：经宫颈活检检查确诊为宫颈癌；首次接受治疗；具有手术指征；患者及其家属均自愿签署知情同意书。（2）排除标准：合并严重精神疾病；接受放化疗治疗；术前存在膀胱功能障碍；合并严重脏器功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1 试验组 采用LNSRH 治疗： 将相邻于宫骶韧带神经分支保留，对外侧的腹下神经进行分离，分离盆内神经发出的神经纤维， 并分离韧带深层外侧盆腔内脏神经。 对直肠、阴道、膀胱旁的间隙组织进行分离，并分离子宫深静脉及膀胱分支，在宫颈约3 cm 处将子宫深静脉切断，拉至宫颈侧，将膀胱中、下静脉支切断，并切断宫颈支，并将阴道旁的主韧带和子宫、部分宫骶韧带切断。

1.3.2 对照组 采用LRH 治疗：切断、打开子宫动脉输尿管隧道， 并将根部主韧带、 子宫骶骨韧带切断，阴道长度约3 cm。

1.4 评价指标 （1）临床指标，统计两组手术时间、宫旁切除长度、阴道切除长度、淋巴结切除数量、术中出血量及术后尿管留置时间。（2） 比较两组膀胱功能恢复情况（术后膀胱功能障碍、尿潴留、尿失禁、腹压排尿发生率）。（3）术后随访1 年，比较两组复发率、病死率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件， 计数资料（膀胱功能、复发率、病死率等）以%表示，采用χ2检验，计量资料（临床指标等）以（）表示，独立样本t检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比 两组宫旁切除长度、淋巴结切除数量、术中出血量、手术时间及阴道切除长度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后尿管留置时间比对照组短（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组临床指标对比（）

表1 两组临床指标对比（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） 宫旁切除长度（cm） 阴道切除长度（cm） 淋巴结切除数量（枚） 术后尿管留置时间（d）对照组试验组50 50 tP 130.51±45.72 121.28±39.86 1.076 0.285 265.73±121.89 262.72±88.61 0.141 0.888 3.85±0.52 3.89±0.48 0.400 0.690 3.67±0.52 3.57±0.53 0.952 0.343 24.86±4.93 25.28±5.04 0.421 0.675 18.01±6.48 14.28±6.21 2.939 0.004

2.2 两组膀胱功能对比 试验组术后腹压排尿、尿潴留及膀胱功能障碍发生率均比对照组低（P＜0.05）；两组尿失禁发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组膀胱功能对比[例（%）]

2.3 两组复发及病死情况对比 术后随访1 年，两组复发率、病死率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组复发及病死情况对比[例（%）]

3 讨论

在临床上，FIGO 2009 分期≤ⅡA 期的宫颈癌为早期宫颈癌，此时宫颈癌未对宫旁肌周围脏器造成侵犯，可进行手术治疗，多数患者可获得较好的手术效果[5]。 以往多采用传统根治术联合盆腔淋巴结清扫术，但手术切除范围较广，并发症多，不利于患者的术后恢复。 相对于传统开腹手术，LRH 可在腹腔镜下放大手术视野，并进行精细的解剖，且具有创伤小、术后恢复快的优点，在宫颈癌的治疗中应用广泛[6]。 但LRH 在术中将患者的盆腔自主神经切断，术后易出现膀胱功能障碍，影响患者的生活质量。

本研究结果显示，术后试验组尿潴留、腹压排尿、膀胱功能障碍发生率均比对照组低，尿管留置时间比对照组短；而两组宫旁切除长度、手术时间、阴道切除长度、术中出血量、淋巴结切除数量、术后尿失禁发生率，以及术后1 年复发率、病死率比较未见明显差异， 表明对宫颈癌患者采用LNSRH 治疗具有一定的临床疗效， 可有效保护患者的膀胱功能。盆腔自主神经包括腹下神经、下腹下神经丛及上腹下神经丛3 个部分， 而LRH 虽可彻底清除淋巴结，但在离断子宫骶韧带时可对腹下神经造成损伤，彻底切除、分离子宫主韧带时易对盆腔内神经组织造成损伤，且离断膀胱宫颈韧带时易损伤膀胱支，对患者的膀胱功能造成损伤[7]。 但LRH 在腹腔镜下进行手术，创伤较小、恢复快，腹腔镜下视野清晰，且腹腔镜有30°镜的优势，利于观察盲点，为LNSRH 的实施提供便利[8]。 LNSRH 治疗早期宫颈癌的最大优势是将患者的盆腔自主神经保护， 有效保护患者的膀胱功能[9]。 但同时在手术时应注意操作重点步骤：在将骶韧带切除时应将腹下神经丛保留； 在将主韧带切断时应对下腹下神经丛进行保护； 将阴道旁组织切除时应保护下腹下丛膀胱支； 且在手术时应对盆腔的血管层次结构熟悉，并避免离断主韧带，增加手术难度[10]。同时在术前严格遵循手术适应证，对于有胃肠系统障碍、 泌尿系统疾病及术前接受过放化疗的患者不宜使用此术式[11]。鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期应扩大样本，延长随访时间，进一步分析LNSRH 对宫颈癌患者的效果。

综上所述， 宫颈癌患者采用LNSRH 治疗具有一定的临床疗效，且可有效保护膀胱功能。