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平均血小板体积对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响及药物干预效果评价

2021-08-19高静王岳松王学忠董学滨邵旭武

临床内科杂志 2021年7期
关键词:格瑞洛氯吡格雷

高静 王岳松 王学忠 董学滨 邵旭武

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心血管危急重症之一,尽管冠状动脉(简称冠脉)内介入治疗在极大程度上改善了STEMI患者的预后,但仍有较高的死亡率和致残率[1]。影响STEMI患者预后的因素很多,外在因素包括救治时间和救治方法,内在因素包括梗死部位和梗死面积。近年来研究发现STEMI患者平均血小板体积(MPV)增高[2],且与远期预后有关[3],使用他汀类药物和氯吡格雷可有效降低MPV[4-5],上述试验结果为临床提供了一个新的简便易得的预测STEMI患者预后指标,同时为冠心病二级预防药物的选择提供新思路。本研究旨在探讨MPV对首次行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI患者预后的影响,并评价不同药物对MPV的干预效果,以期为其MPV的临床应用提供依据。

对象与方法

1.对象:连续入选2016年1月~2019年6月因STEMI于我院住院并首次行急诊PCI的患者319例,根据入院时MPV水平分为MPV增高组(MPV≥12.5 fl)171例和MPV正常组(MPV<12.5 fl)148例。根据PCI前是否使用他汀类药物将PCI中未使用替罗非班的288例患者分为对照组219例和负荷他汀组69例,对照组治疗方案:PCI前予以双抗药物(阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg或氯吡格雷300 mg口服),PCI后予以双抗药物(阿司匹林100mg每日1次口服,长期维持,替格瑞洛90mg每日两次或氯吡格雷75mg每日1次口服,维持1年以上);阿托伐他汀20mg每日1次调脂,依据患者低密度脂蛋白脂蛋白(LDL-C)水平调整用量,以及使用扩张冠脉、降低心肌氧耗量、预防心室重构等药物;负荷他汀组治疗方案:在对照组基础上,PCI前予以阿托伐他汀80mg口服。根据PCI后使用的双抗药物不同将对照组患者分为氯吡格雷组94例和替格瑞洛组125例,氯吡格雷组治疗方案:PCI后使用的双抗药物为阿司匹林和氯吡格雷;替格瑞洛组治疗方案:PCI后使用的双抗药物为阿司匹林和替格瑞洛。将PCI中使用替罗非班的患者31作为替罗非班组,其治疗方案:PCI中冠脉内推注替罗非班5 μg/kg,术后替罗非班0.075 μg·kg-1·min-1静脉持续泵入24~48 h,其余治疗方案同对照组;从替格瑞洛组125例患者中选择了高血栓负荷且术中未使用替罗非班的患者46例作为非替罗非班组。排除标准:(1)合并心源性休克、心脏瓣膜病;(2)严重肝、肾功能不全;(3)合并结缔组织病、恶性肿瘤或血液系统疾病;(4)合并重症感染;(5)既往曾行PCI。本研究经我院伦理委员会审核批准,所有患者均签署知情同意书。

2.方法:收集患者的一般资料(包括年龄、性别、吸烟史、心血管疾病家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、入院前和围术期用药情况等)和实验室检查指标(包括血常规、血肌酐和肌钙蛋白I等)。ΔMPV=治疗后MPV-治疗前MPV。记录PCI后1年主要不良心血管事件(MACE,包括梗死后心绞痛、严重心律失常、心力衰竭、再发心肌梗死、死亡)的发生情况。

结 果

1.MPV正常组和MPV增高组患者一般资料及实验室检查结果比较:MPV正常组和MPV增高组性别、年龄、合并吸烟史、心血管疾病家族史、高血压、高脂血症、糖尿病患者比例及肌钙蛋白I、血肌酐水平比较差异均无统计学意义(P>0.05),MPV增高组患者血小板计数低于MPV正常组(P<0.001)。见表1。

2.MPV正常组和MPV增高组患者住院和随访期间MACE发生情况比较:MPV增高组梗死后心绞痛、心力衰竭患者比例高于MPV正常组(P<0.05),而两组再发心肌梗死、严重心律失常及死亡患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3.STEMI患者PCI后1年发生MACE的危险因素分析:单因素二元logistic回归分析结果显示,吸烟史、高脂血症、高血压、糖尿病、肌钙蛋白I水平升高、MPV增高均是STEMI患者PCI后1年发生MACE的危险因素(P<0.05),见表3。将上述单因素二元logistic回归分析中有统计学意义的变量纳入多因素二元logistic回归分析,结果显示,吸烟史、高血压、高脂血症、MPV增高均是STEMI患者PCI后1年发生MACE的独立危险因素(P<0.05),见表4。

4.MPV正常组和MPV增高组患者入院前用药情况比较:MPV正常组入院前使用他汀类药物和氯吡格雷/替格瑞洛患者比例均高于MPV增高组(P<0.05),而两组使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂、降糖药物患者比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

5.不同围手术期用药组患者治疗前后MPV及其差值比较:负荷他汀组患者治疗后MPV低于同组治疗前(11.40±1.25比12.38±1.40,P<0.001),且负荷他汀组患者ΔMPV高于对照组(0.98±0.49比0.65±0.54,P<0.001),而对照组患者治疗前后MPV比较差异无统计学意义(12.30±1.19比11.65±1.05,P>0.05)。替格瑞洛组患者治疗后MPV低于同组治疗前(11.68±1.09比12.43±1.15,P<0.001),且替格瑞洛组患者ΔMPV高于氯吡格雷组(0.75±0.52比0.52±0.55,P<0.001),而氯吡格雷组患者治疗前后MPV比较差异无统计学意义(12.14±1.23比11.62±1.01,P>0.05)。替罗非班组患者治疗后MPV低于同组治疗前(11.63±0.76比12.35±1.17,P<0.001),而非替罗非班组患者治疗前后MPV比较差异无统计学意义(12.35±1.21比11.59±0.94,P>0.05),替罗非班组和非替罗非班组患者ΔMPV比较差异无统计学意义(0.72±0.55比0.76±0.54,P>0.05)。

表2 MPV正常组和MPV增高组患者PCI后1年MACE发生情况比较[例,(%)]

表5 MPV正常组和MPV增高组患者入院前用药情况比较[例,(%)]

表4 STEMI患者PCI后1年发生MACE危险因素的多因素二元logistic回归分析

讨 论

MPV是血液学分析仪在常规血液形态检查中根据体积分布计算出的精确数据,目前,MPV的测定已被国际血液学标准化委员会(ICSH)普遍接受和推荐。据文献报道MPV正常范围大多为7.5~12.0 fl[6]。本研究中MPV增高值(MPV≥12.5 fl)是基于我院血细胞分类参考值设置的,便于统计和分析。MPV作为冠心病患者预后预测指标的参考值,有研究发现MPV≥10.3 fl是PCI后死亡率增加的独立预测因素[7]。本研究结果显示,MPV≥12.5 fl是STEMI患者PCI后发生MACE的独立预测指标,与既往研究中的参考值虽然不同,但得出的结论基本一致。

既往研究表明,血小板具有促炎活性,在急性冠脉综合征(ACS)的起始和进展中均发挥重要作用[8]。MPV是反映血小板活化程度的指标,大的血小板细胞颗粒含量更高,激活速度更快,二磷酸腺苷(ADP)和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体表达更多,血小板活性更强,血栓素A2水平更高,与胶原的聚集速度更快[9],增加了血栓形成的风险[10]。近年来大量研究表明,ACS患者入院时MPV升高与长期死亡率相关[11]。在非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和高危ACS患者中,入院后MPV增加是死亡的预测因子[12]。在接受直接PCI的STEMI患者中,PCI前高MPV及住院期间MPV动态升高均与不良预后及长期死亡率增加相关[13]。本研究也得出同样的结论,发现急诊PCI前MPV增高组心绞痛、严重心律失常、心力衰竭、再发心肌梗死、冠心病死亡患者比例均高于对照组,在12例因冠心病死亡的患者中,10例患者住院期间MPV均呈进行性增加趋势。上述STEMI患者住院期间在接受药物治疗的情况下,MPV不下降反而升高的原因尚不清楚,可能与急性心肌梗死时血管紧张素和儿茶酚胺水平的升高导致脾脏释放大体积的血小板有关[14]。

有研究发现他汀类药物可降低MPV[15],且大剂量他汀类药物效果更好[16],本研究亚组分析也得出同样结论。关于抗血小板聚集药物是否可降低MPV,既往研究结果存在争议。有研究认为阿司匹林联合氯吡格雷可降低MPV[17],但也有研究得到阴性结果[18]。本研究结果显示,排除其他药物的影响,MPV增高组和MPV正常组急诊PCI前长期使用阿司匹林患者比例比较差异无统计学意义,表明阿司匹林可能无直接降低MPV的作用,与Colkesen等[19]研究结果一致。有研究证实传统P2Y12受体抑制剂氯吡格雷在体外可防止血小板体积的增加[20]。本研究亚组分析结果也显示,氯吡格雷在体内可能具有降低MPV的作用,且在其他治疗相同的情况下,新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛效果更佳。因此,在冠心病二级预防使用抗血小板聚集单抗药物时,是否应该首选P2Y12受体抑制剂而不是阿司匹林,需要更多前瞻性研究进行探索。本研究亚组分析结果提示替罗非班对MPV无降低作用。总体而言,目前有关药物对MPV作用的研究比较多的主要为他汀类药物,其他药物研究较少,且结果存在争议,作用机制也不甚清楚,需要更多的基础研究和临床试验进一步探讨。

尽管影响STEMI患者临床预后的因素较多,单项因素对预后的的影响有限,但不断开发和利用新的预测因素对患者进行危险分层并对高危因素进行有效干预仍具有十分重要的意义。MPV为一项简单易得、廉价方便的指标,本研究证实其对直接PCI患者术后发生不良事件具有独立的预测价值,他汀类药物、P2Y12受体抑制剂对其有一定干预作用,值得临床推广和应用。但基于本研究为回顾性分析,样本量较小,且很难排除混杂因素的影响,所得结论有待进一步研究证实。

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