认识间质性肺炎

褚海青

随着国内教育水平的提高以及互联网的普及，许多呼吸系统疾病，例如普通感冒、急/慢性支气管炎、肺气肿、肺炎、肺癌等，均已众所周知、耳熟能详。然而，公众对于近年来发病率逐渐增加的间质性肺炎（约占呼吸系统疾病就诊患者总数的15%）仍不甚了解，从而影响疾病治疗的依从性以及预防与管理。

什么是间质性肺炎

人体肺组织由实质和间质两部分组成。肺实质即肺内支气管的各级分支及其终末的肺泡结构，与空气直接接触。肺间质指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持结构，包括结缔组织、血管、淋巴管、神经纤维等，通常情况下包含少量的间质巨噬细胞、成纤维细胞、肌成纤维细胞、肥大细胞、平滑肌细胞和间叶细胞等，主要起联结、充填、固定、营养等作用。肺实质和肺间质两者相辅相成，共同参与肺通气与肺换气。

间质性肺炎并不是一个单一的疾病实体，而是一组由多种病因引起的异质性疾病群，组织学改变以间质细胞增生、间质基质增多和慢性炎性细胞浸润为主要病理变化。间质性肺炎虽然主要是间质受累，但往往累及肺实质，形成肺泡炎，可伴有不同程度的肺泡上皮和终末气道上皮增生性病变，导致肺泡一毛细血管功能单位丧失。临床上主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症及影像学双肺弥漫性或多灶性分布病变，并可发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺。此时，病变已不可逆，即使给予积极治疗，仍呈持续进展，最终导致呼吸衰竭和死亡。因此，必须予以高度重视。

间质性肺炎的病因

能够引起间质性肺炎的病因十分广泛，1985年《希氏内科学》和1987年《哈氏内科学》按病因将其分为已知病因的风湿免疫性疾病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、强直性脊柱炎等）、药物或治疗相关性疾病（抗心律失常药物、化疗药物、百草枯、柳氮磺胺吡啶、放疗、氧中毒等）、职业和环境相关疾病（硅肺、石棉肺、煤尘肺、滑石粉肺、饲鸟者肺、农民肺等），以及病因未明的原发性疾病（结节病、淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症、肺泡蛋白沉着症、嗜酸性粒细胞性肺炎等）或特发性疾病（特发性肺纤维化、非特异性间质性肺病等）。虽然某些特殊类型的肺部肿瘤性疾病（肺淋巴瘤、肺泡细胞癌、肺淋巴管癌等）以及某些特殊病原体（结核/非结核分枝杆菌、肺孢子菌）所致的肺部感染，也可能表现出类似于间质性肺炎的影像学表现，但通常不被归属于间质性肺炎，需要在进行诊断和鉴别诊断时予以排除。

间质性肺炎疾病谱多达200余种，迄今为止，大部分间质性肺炎病因和发病机制仍不明确，罕见病也不在少数，导致此类疾病极易漏诊和误诊。因此，尽管根据病因对疾病进行分类并分别建立特异性的病因诊断、给予针对性治疗，无疑是临床上最理想的方案，但仅对理化、职业性、药物性和免疫性疾病所致的病因明确的间质性肺炎相对易于开展，而对于原因不明者则需要依据临床、放射以及组织病理特点进行综合判断。特别是间质性肺炎的病理学，不仅对疾病的诊断极为重要，还可用于判断对药物治疗的反应和疾病的预后，并可据此进行分类。包括弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、脱屑性间质性肺炎、非特异性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、蜂窝肺、淋巴细胞性间质性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症、弥漫性肺泡出血、淀粉样沉着和肉芽肿等。

然而，这种分类也存在较大缺陷，因为同一疾病可能表现出不同的病理表现，而不同疾病也可能表现为相同的病理类型。更为重要的是，临床上仅约20%的病例可以获得病理学标本和开展病理学检查。

美国胸科协会和欧洲呼吸学会等先后于2002和2013年发布临床多学科共识，提出一个相对简明实用的分类方案，并附带相应的临床诊断路径，很快被医师和学者接受，至今仍在临床上广为应用。在该分类框架中，间质性肺炎被分为已知病因的疾病、肉芽肿性疾病（结节病、过敏性肺炎等）、特发性间质性肺炎（其中又包含了特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎、隐源性机化性肺炎、急性间质性肺炎、脱屑性间质性肺炎、呼吸性细支气管炎伴间质性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎等）和其他间质性肺炎（淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症等）四大类。

不可否认，由于间质性肺炎病因众多，发病机制复杂，这种分类仍有不足;但相信会随着对间质性肺炎病因、病理、流行病学、临床、影像、生物化学、遗传学等方面的进一步研究而逐渐完善。

间质性肺炎的症状

多数患者中老年开始发病，但也有青年甚至幼儿期发病者。各间质性肺炎的临床表现和进展速度不尽相同，但多数缓慢或隐匿起病，如特发性间质性肺炎、非特异性间质性肺病、慢性外源性过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症、结节病、尘肺等，临床主要表现为进行性加重的呼吸困难，早期仅在活动时出现，随着疾病的进展，在休息情况下也感胸闷、气喘。其次是咳嗽，多为持续性干咳，可伴有发热、盗汗、乏力、全身不适、体重减轻等全身症状。有明确病因者可有相应表现，如结缔组织病患者可有皮疹、关节疼痛和畸形等。

少数间质性肺炎呈急性发作，如急性间质性肺炎、急性嗜酸性粒细胞性肺炎、弥漫性肺泡出血综合征等，部分起病前可有感冒样前驱症状，患者可有发热、呼吸急促、喘息、咳嗽和胸痛，部分患者呼吸困难显著并出现中度至重度低氧血症，需要行呼吸机辅助通气。肺血管炎所致间质性肺疾病以及弥漫性肺泡出血综合征等患者有明显咯血，甚至出现大咯血并危及生命。

由于缓慢或隐匿起病的间质性肺炎通常表现为非特异性呼吸道症状甚至无任何不适，因此难以在疾病早期被患者自行及时发觉，或被误认为其他常见呼吸系統疾病。尽管对任何一种间质性肺炎的明确诊断，即使对于呼吸科的医师来说也是一种挑战，但提高警觉意识，发现一些疾病的蛛丝马迹并非难事。首先要了解哪些人群容易罹患间质性肺炎。此类高危人群包括结缔组织病患者、有吸入各种无机或有机粉尘、颗粒病史的职业人群（矿业工人、石棉工人、电焊工人，接触发霉干草、甘蔗渣、蘑菇等的农民等）、宠物饲养或嗜好者、服用特定药物的患者以及吸烟者等。这些人群一旦出现进行性加重的呼吸困难、持续性干咳等肺部症状，要考虑到此病的可能，必要时行高分辨率胸部CT检查以进一步明确。