膝后内侧切取腘绳肌腱重建前交叉韧带

周 密，徐建强，樊丽洁，郝 岩，傅 捷，王晓宇，刘琳琳，闫双宝，乔 林

（火箭军特色医学中心骨科，北京 100088）

股薄肌及半腱肌（即腘绳肌）常被用作自体韧带重建的材料。常规通过胫骨近端鹅足部切取股薄肌及半腱肌的方法，可能出现隐神经损伤的问题，或因为局部外伤、手术瘢痕造成无法准确分辨肌腱或者切取肌腱过短等并发症。本研究尝试在膝关节后内侧角切取股薄肌及半腱肌，以避免上述并发症，现将手术技术与初步临床结果报告如下。

1 手术技术

1.1 术前准备

麻醉前让患肢屈膝90°，髋关节外旋，呈“4”字位，嘱患者收缩膝关节后方肌肉，于膝后内侧触及腘绳肌收缩，经其表面画横行标记线（图1a）。其余准备同常规前交叉韧带重建术。

1.2 麻醉与体位

单次硬膜外麻醉，患者仰卧位，常规消毒铺单，将患肢摆为“4”字位。

1.3 手术操作

按膝关节后内侧标记的切口线沿屈膝皮纹作长约2～3 cm 横切口。依次切开皮肤和浅、深筋膜层，注意牵开隐神经及大隐静脉，可触及股薄肌及半腱肌。挑出肌腱，切断半腱肌副腱束（图1b）。筋膜下分离肌腱至肌腱胫骨止点处，带骨膜将其掀起并切断。末端编织缝合，常规方法顺行向近端切取全长肌腱。肌腱均采用whip-stitch 技术编织缝合。前交叉韧带重建均采用经胫骨隧道技术。

图1 患者，男，25 岁，膝后内侧切取腘绳肌腱重建前交叉韧带 1a: 沿屈膝皮纹作长约2～3 cm 横切口1b: 挑出股薄肌、半腱肌及半腱肌副腱束

1.4 术后处理

术后第1 d 开始鼓励患者进行直腿抬高练习及踝泵练习。术后2 周内用膝关节支具伸膝0°～30°；2～4周调整为30°～60°，并开始部分负重；4～6 周调整为60°～90°，开始全部负重；6周后放开支具，恢复日常活动。

2 临床资料

2.1 一般资料

本组共23 例患者，其中男19 例，女4 例，左侧12 例，右侧11 例，均为单侧膝关节前交叉韧带重建患者，排除合并多韧带损伤、半月板损伤或骨软骨损伤患者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均知情同意。

2.2 初步结果

术后随访16～28 个月，平均（24.56±4.32）个月。全部病例均完整切取股薄肌及半腱肌，无1 例出现切取肌腱过短或误切取缝匠肌的情况。有2 例病人出现短暂性小腿内侧麻木，均于随访期内缓解，无病人出现大血管损伤。

3 讨 论

股薄肌及半腱肌是膝关节周围韧带损伤常用的自体重建材料，其走行经膝关节后内侧角止于胫骨近端内侧鹅足部。这两条肌腱切取较为方便，并发症较少。临床常见在鹅足部作切口，以取腱器向近端逆行推进，在腱-腹交界处切取肌腱［1，2］。

切取半腱肌最常见的问题是损伤隐神经髌下和/或缝匠肌支。在膝关节水平，隐神经分支绕行缝匠肌并穿出筋膜支配表面皮肤。其髌下支位于鹅足肌腱上缘，且走行与鹅足平行，用上述切口切取肌腱时容易造成损伤。有报道采用前内侧鹅足部切口，多达74%的患者术后会出现隐神经髌下和/或缝匠肌支支配区感觉障碍［1-5］。还有一些患者曾经在鹅足受过外伤，或者先前接受过手术；形成的瘢痕可能会在肌腱分离时形成障碍，造成肌腱切取过短甚至误切取缝匠肌等并发症。为避免上述问题，一些作者采用腓骨长肌来重建前交叉韧带，但仍存在影响足部功能等潜在隐患［3-10］。

近年来，一些作者采用更为隐蔽的后内侧切口来切取半腱肌腱［11-13］。通过该切口将肌腱从鹅足部切取下来时，由于先从后内侧深筋膜下顺行分离，无需切开深筋膜，可避免损伤。术中采用屈髋屈膝“4”字位，隐神经较为松弛，受伤概率更低。

腘绳肌腱在胚胎发育过程中，可能会和内侧副韧带、浅筋膜、腓肠肌和其它周围结缔组织之间形成各种连接束带，特别是在半腱肌和腓肠肌内侧头之间恒定出现一个副腱。采用前内侧鹅足部切口，可能会因为显露不良，没有适当处理半腱肌副腱，造成切取肌腱过短。采用后内侧切口，可直接显示副腱，避免上述问题［14，15］。此切口处缝匠肌已经与腘绳肌分离，向大腿前上外方向走行，因此不存在误切取的可能；沿皮纹横切口，切口位置隐秘，对外观影响小。

本研究结果显示，采用膝关节后内侧角短横切口切取股薄肌及半腱肌，显露清楚，操作简单，并发症少，可以作为常规取腱方法的有效替代。