不同麻醉方式下髋部骨折手术患者术前等待时间与术后住院时间的相关性研究

陈 良，刘 丽，陆 瑜，闫合燕，崔伟华

(首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科,北京 100070)

髋部骨折是老年人较为常见的外伤性疾病，目前认为延迟手术会增加患者病死率、延长住院时间，故指南建议在骨折后48 h内手术[1-4]。但因患者就诊不及时、手术室资源紧张、医生对此类患者治疗理念不同等多种原因使国内近50%的患者骨折后48 h内不能及时手术，甚至有的患者受伤至手术时间长达10余天[5]。区域麻醉和全身麻醉是髋部骨折手术常用的麻醉方式，虽然指南建议优先考虑区域麻醉[6]，然而实际工作中，有相当一部分患者因医患倾向性等原因而采用全身麻醉进行手术。既往关于术前等待时间对住院时间影响的研究较少考虑到麻醉因素，或者把术前等待手术时间较长的患者排除在外[7-8]，并且研究结果大多数为整体的住院时间，而不是术后住院时间。现有研究尚缺乏关于在这两种麻醉方式下术前等待时间对术后康复速度是否有影响的分析。故本研究通过回顾性分析全身麻醉和椎管内麻醉下髋部骨折手术患者的临床资料，以探讨术前等待时间和术后住院时间之间的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年4月至2019年2月于我院接受髋部骨折手术的225例患者临床资料，其中髋关节置换术107例，钢板螺钉内固定术118例；全身麻醉53例，椎管内麻醉172例。按麻醉方式将患者分为全身麻醉组和椎管内麻醉组。纳入标准：实施单一的麻醉方式，全身麻醉或者椎管内麻醉。排除标准：股骨肿瘤、多发伤或复合伤、复合手术，受伤至入院时间超过48 h。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会审批(KY2020-083-02)。

1.2 观察指标

所有资料通过查阅电子病历获得。记录患者的性别、年龄、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级、术前红细胞比容(hematocrit，HCT)、术前等待时间、手术类型、手术时间、麻醉方式、术中出血量、术中输血、术后第1天HCT、术后并发症、术后住院时间等数据。

1.3 术后并发症定义

本研究统计了队列中实际发生的全部术后并发症，包括切口感染、肺部并发症、心脑血管事件和急性肾损伤。其中，切口感染以外科医生换药时发现的分泌物异常、红肿等现象为标准；肺部并发症以新出现的氧饱和度异常(吸入空气时低于92%)、痰培养阳性或X射线片与入院检查存在不同、提示肺炎、肺不张等肺部影像学改变结果为依据；心脑血管事件为经心内科、神经内科确诊的新发心脑血管事件；急性肾损伤定义为48 h内血清肌酐升高0.3 mg/dL或是基线值的1.5倍。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者人口学及围术期资料比较

与全身麻醉组比较，椎管内麻醉组年龄更大，术中出血量、输血比例更低，术后第1天HCT更高，手术时间更短，术后并发症更多，术后住院时间更长，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者的人口学和围术期资料

2.2 术后住院时间影响因素的单因素回归分析

术后住院时间与潜在影响因素的单因素回归分析显示，年龄、ASA分级、术前等待时间、术中出血量、术中输血、术后并发症均为与术后住院时间延长相关的混杂因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响术后住院时间的单因素回归分析

2.3 术后住院时间的多元回归分析和交互作用分析

调整具有临床意义以及单因素回归分析中P<0.1的指标，包括年龄、ASA分级、性别、HCT、术中出血量、术中输血、手术类型、手术时间、术后并发症及ASA分级、术后并发症的交互作用等混杂因素，全身麻醉组术前等待时间每延长1 d，术后住院时间延长0.5 d[95%CI(0.1,0.9)，P=0.025]；全身麻醉组与椎管内麻醉组的交互作用P=0.034，见表3。对缺失数据进行多重插补后统计得出相同的趋势。

表3 术前等待时间与术后住院时间多元回归分析及交互作用

3 讨论

髋部骨折是一个全球性的公共卫生问题，全球发病例数逐年增加，预计2050年将达到600万例[9]。毫无疑问，手术是治疗髋部骨折最有效的方法，但髋部骨折患者多为老年人，常合并多种心脑血管、呼吸系统等全身慢性疾病[6]，术后并发症发生率和病死率一直比较高[10]，如何进一步完善髋部骨折围术期的管理、改善患者预后、加速术后康复是研究的热点之一。

麻醉方式的选择和术前等待时间对髋部骨折患者康复的影响是目前广大临床工作者关心的问题。现有研究表明，骨折后48 h内实施手术，可以降低术后30 d和1年的全因病死率[4]。亦有文献报道，与全身麻醉相比，区域麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率降低，住院时间缩短[6]，故指南建议优先考虑区域麻醉[6]。但是，关于这类手术麻醉方式的研究结论并不完全一致[11-12]。

在本研究中，2组患者基线特征不同，可能是医生倾向于对年龄大、合并症多、ASA分级高、围术期风险高的患者选用椎管内麻醉，以减少对循环、呼吸系统的干扰，降低并发症发生率。相对于全身麻醉，椎管内麻醉无正压通气，平均中心静脉压较低，血压更稳定，与全身麻醉的血流分布存在差异，所以术中出血量相对较少，术中输血比例也相应比较低[13-14]。椎管内麻醉组术后并发症较多，与该组患者年龄较大有关。综上，我们将所涉及的具有临床意义以及单因素回归分析中P<0.1的指标调整后纳入多元回归分析，并且进行了交互作用分析，结果发现全身麻醉组术前等待时间每延长1 d，术后住院时间延长0.5 d，而椎管内麻醉组无此现象；全身麻醉组与椎管内麻醉组的交互作用P=0.034。

虽然尽早手术会降低术后不良事件的发生率和病死率[2-4,7]，但关于最佳手术时间，目前的研究结论并不完全一致[3,15-16]，这可能与样本量、研究年代、国家和地区的医疗水平、延迟手术的定义、纳入标准不同有关。在实际临床工作中，有多种原因可以导致手术的延迟，如患者不能及时就诊、术前病情需要多科室评估、术前停用抗血小板药物、调控血压血糖[2,17]以及手术室安排紧张等[4]。本研究数据显示，髋部骨折术前等待时间平均为8.5 d，与国内其他研究类似[5]。在髋部骨折患者中，调整高龄、术前HCT、高ASA分级、术中出血量多、术中输血、术后并发症等可能延长术后住院时间的混杂因素后，相对于椎管内麻醉，全身麻醉患者术前等待时间越长，术后住院时间也就越长。故我们认为，髋部骨折手术患者应尽量加速术前评估等过程，适当放宽术前患者状态的调控，尽可能缩短术前等待时间，尤其在需要全身麻醉的患者中，即使不能在48 h内完成手术，及早手术仍具有临床意义。

然而本研究为单中心回顾性分析，样本量偏小，未对术后并发症情况进行深入探讨。今后可进一步进行多中心研究，探索不同麻醉方式下，术前等待时间对各类术后并发症的影响。