第一掌骨背侧-大鱼际联合逆行皮瓣在修复拇指末节皮肤缺损中的应用

郝旭光,蓝耿亮，刘 洋,向首阳,薛 岩,刘 勇,聂广辰

1.哈尔滨市第五医院手外科分院,哈尔滨 150001;2.广西壮族自治区河池市第一人民医院,广西 河池 546300

手是人体的重要器官，拇指约占手部功能的40%[1-2]，针对拇指损伤的保指治疗尤为重要。目前广泛开展的随意皮瓣、带蒂岛状皮瓣及游离皮瓣在挽救拇指的修复中均起到重要作用，这些修复方法各具优点，但是对于较大面积拇指组织缺失治疗，并能满足恢复背侧保护性感觉及拇指掌侧功能部位耐磨性，同时操作简单、适合基层医院开展的方法尚为目前所需。回顾性分析 2018年1月—2019年12月哈尔滨市第五医院手外科采用第一掌骨背侧-大鱼际联合逆行皮瓣修复5例拇指末节较大面积缺损，效果满意。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)拇指掌侧及背侧复合软组织缺损；(3)拇指软组织缺损面积较大；(4)拇指指骨完整。排除标准：(1)凝血功能障碍;(2)糖尿病；(3)动脉粥样硬化；(4)严重免疫系统疾病;(5)损伤时间>3d;(6)依从性差。

本组5例，男性3例，女性2例；年龄22～50岁，平均36.8岁。末节脱套伤2例，末节离断伤2例，末节掌侧撕脱伤1例，缺损面积为7.0cm×5.0cm～4.0cm×5.0cm,患者均行急诊手术。

2 手术方法

臂丛麻醉下，患者仰卧位，患肢外展置于手桌，彻底清创至正常活力组织，创面充分止血，对于离断指体，将断指剔骨后指骨以克氏针髓内固定于近断端。参照缺损处画布样，不驱血进行止血带止血。皮瓣设计与切取，点：旋转点即皮瓣的血供来源，其主要来源于桡侧指动脉于近节指体的最后穿支，通常不超过拇指指间关节近端1cm。线:以鱼际区掌背侧皮肤交界线为皮瓣纵轴线。面：切取平面位于深筋膜浅层。蒂：拇长伸肌腱桡侧缘至拇指桡侧指动脉(包含拇指桡侧指动脉)。面积：不超过拇指桡背侧筋膜皮瓣及鱼际区逆行岛状皮瓣之和。先切开皮瓣的近端及桡侧缘，注意寻找皮瓣内携带的桡神经浅支，并向近端适当游离，于深筋膜浅层平面掀开皮瓣，常规筋膜瓣方法切取，蒂部保留约1.0cm宽，皮瓣鱼际部切取以尽量不影响大鱼际远期握持功能为原则，尽量以拇指桡侧缘的延长线为界，“Z”字型明道进行蒂部转移，供区直接缝合或行中厚断层皮片移植覆盖。本组患者皮瓣切取面积7.5cm×5.5cm～5.5cm×4.5cm,皮瓣内桡神经浅支均与尺侧指神经断端吻合。敷料宽松包扎，皮瓣处敷料开窗以便观察血运，患肢保暖，抗炎对症治疗。

3 观察指标

术后于1、3、6、12个月进行随访，观察皮瓣外观、质地，供区瘢痕情况及感觉恢复、指腹胼胝体形成情况。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定并按英国医师协会感觉评分评估感觉恢复情况。

结 果

术后5例皮瓣均顺利成活，无一例发生动静脉危象，供瓣区3例直接缝合,2例行中厚断层皮片移植，供瓣区均恢复良好。术后1周开始适度患肢功能练习，术后2周创口愈合拆线。患者随访6～12个月，平均9.6个月。患者均皮瓣外观良好，质地接近正常皮肤，无破溃发生，拇指末节皮肤可见皮纹，尺掌侧均可见少许胼胝体形成。背侧皮肤感觉恢复，两点辨别觉(TPD)为9～12mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：优4例，良1例。按英国医师协会感觉评分，感觉恢复至S3 2例，S4 3例。典型病例见图1。

图1 患者男性，32岁，左拇指末节离断伤,急诊臂丛麻醉下行清创第一掌骨背侧-大鱼际联合逆行皮瓣修复术。a.术前外观； b.末节指骨剔骨后固定于折端并按图样切取皮瓣，图中示皮瓣蒂部切取宽度，皮瓣内游离标记桡神经浅支；c.掌侧切取范围，受区标记一侧指神经；d.术后外观；e.术后3个月；f.术后12个月

讨 论

拇指在手部功能中占有重要地位，对于拇指末节的修复一直是手部损伤修复的重点，拇指修复至少要满足尺掌侧耐磨、背侧具有保护性感觉的基本条件。以往修复的方式多种多样，包括随意皮瓣、食指背侧筋膜皮瓣、拇指背侧筋膜皮瓣、鱼际逆行皮瓣、足踇趾甲瓣游离移植等方式[3-6]。随意皮瓣外形臃肿，肢体长时间制动；筋膜皮瓣往往不足以覆盖较大面积的组织缺失；踇趾甲瓣游离移植需要较高的显微外科技术，同时患者需要以牺牲足趾为代价。综上考虑，一种操作简便安全、能提供较大修复面积并同时能满足背侧具有保护性感觉、尺掌侧皮瓣耐磨为临床所需。

1 第一掌骨背侧皮瓣的解剖

传统第一掌骨背侧皮瓣为皮神经营养筋膜蒂皮瓣，最新研究表明该皮瓣蒂部接受拇指桡侧指动脉的背侧穿支的营养，称之为穿支注入的皮神经营养血管筋膜蒂皮瓣更为适合[7]。该皮瓣动脉供应主要接受桡神经腕背支的营养血管、拇指桡背侧动脉及拇指桡侧指固有动脉的背侧穿支[8-9]，静脉依靠筋膜蒂内逆向迷宫式回流[10]。该皮瓣具有切取简单、血供可靠、修复后的组织因携带桡神经背支具有感觉等优点，但其修复面积有限[11-12]。

2 大鱼际区皮瓣的血供

鱼际区皮瓣修复拇指掌侧可获得耐磨的功能性皮肤，其质地、厚度、色泽与拇指掌侧皮肤相近，是理想的供区[13]。鱼际区逆行皮瓣以桡侧指固有动脉为蒂，有大量文献对其进行了相关研究。王友华和汤锦波[14]报道，鱼际区皮瓣由桡动脉掌浅支供血，远端延续与拇指桡侧指固有动脉相交通，标本鱼际区墨汁灌注面积最大为3.9cm×3.0cm。李文庆等[15]经过标本灌注得出结论，大鱼际皮肤血管分为3型：Ⅰ型掌浅弓型，占25%；Ⅱ型拇主要动脉型，占20% ；Ⅲ型交通型，占55%。根据其研究，当为Ⅰ、Ⅲ型时，皮瓣切取较容易，皮瓣面积可自拇指掌指横纹切取至腕横纹以远，当为Ⅱ型时，切取面积较小，逆行转移时向近端不易超过第一掌骨中部。这些研究为拇指掌侧组织的修复提供了详实的解剖学基础。但鱼际区皮瓣的切取面积同样不足以修复较大面积的拇指组织缺失。

3 第一掌骨背侧-大鱼际联合逆行皮瓣

第一掌骨背侧-大鱼际联合逆行皮瓣蒂部及供区紧密相连，鱼际区皮肤与拇指桡背侧皮肤间有若干细小穿支[14]。有研究表明[15-19]，拇指尺桡掌侧动脉之间、尺桡背侧动脉之间均有吻合支存在，且掌侧指动脉均有穿支注入背侧，故该皮瓣的血供可靠，不需考虑鱼际区为哪一型动脉供养，但旋转点不宜超过近节指骨头下1cm。该术式两皮瓣内血液循环可相互交通，二者结合，既增加了拇指桡背侧筋膜蒂皮瓣的血供，又利用“反流式迷宫回流”改善了单一逆行鱼际皮瓣的静脉回流，同时增加了可切取的皮瓣面积，在修复较大面积末节缺损时可应用有限的鱼际区皮瓣修复拇指尺掌侧需要耐磨的部分，且鱼际逆行皮瓣蒂部的桡侧指动静脉束并未增加蒂部宽度而影响皮瓣旋转[20]。

第一掌骨背侧-大鱼际联合逆行皮瓣集合了两种单一皮瓣耐磨性良好且具有保护性感觉的优点，同时具备皮瓣蒂部包含知名动脉、瓣内血管网丰富、容易存活、切取方便、可有效缩短住院周期等优势，增加了末节大面积组织缺损修复的技术手段。在设计及切取皮瓣时应当注意：皮瓣设计时应较缺损面积>10%，不宜切取过大，以免对供区造成过多损伤，影响供区的感觉及功能；旋转点位于拇指指间关节及近节指背远端之间的轴心线上，远端设计成三角状，旋转时可减轻蒂部张力，保证充足的血供；仔细辨认、分离桡神经浅支及桡侧指动脉，并包含于皮瓣内；血管、神经吻合及皮瓣行无张力缝合；皮瓣掀起时，注意将深筋膜与皮下缝合，避免撕脱，皮瓣经明道转移，切口应位于拇指侧方，呈弧形或锯齿状，以免形成线性瘢痕。

综上，将第一掌骨背侧逆行皮瓣与大鱼际区逆行皮瓣联合切取，手术操作简单，在同一麻醉下、同一术区内即可完成。第一掌骨背侧皮瓣修复拇指末节背侧创面，大鱼际皮瓣修复拇指末节尺掌侧创面，修复后的拇指末节指体可获得背侧的保护性感觉及掌侧的耐磨性角质皮肤，是一种理想的适合拇指末节较大面积组织缺损修复的方式，利于基层医院开展。但该术式术后瘢痕明显，为其显著缺点。