直肠指诊在健康体检中的应用

孙立阳，牛丽娟，林爱娟，张兴龙，王振国，邵瑞泉

(爱康国宾上海蓝十字分院，上海 200135)

0 引言

直肠指诊对发现肛管直肠及前列腺疾病是一种行之有效的检查方法，也是目前对肛管直肠及前列腺疾病检查的首选方法。我们从2019年1月至2019年5月间，共接待24500例体检者，对其中12955例进行了直肠指诊。现将有关情况介绍如下并予以分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

12955 例中，男性5122例，女性7833例，年龄20～92岁。发现肛管直肠及前列腺疾病4887例，占37.7%。其中男性1615例，女性3272例，分别占33%和67%。

1.2 方法

男女宾分别由男女医师进行检查。检查者首先向受检者介绍直肠指诊的意义和方法，消除其顾虑及恐惧。首选胸膝位进行检查，如有髋关节或膝关节疾病者，亦可采用侧卧位或伏卧位。检查者佩戴乳胶手套，食指涂抹石蜡油。检查分四步进行。第一步：观察有无外痔、肛瘘、肛裂、肛周脓肿及肛周湿疹等。第二步：嘱受检者放松腹部，改用腹式呼吸(经口腔呼吸)。第三步：检查者将食指缓慢插入直肠，依次检查肛管直肠和前列腺。确认有无内痔、混合痔、直肠肿物如直肠息肉、直肠肿瘤等。触摸前列腺大小、质地及有无压痛，中央沟有无变浅、消失或隆起，有无结节状肿物。第四步：退出食指后观察指套是否带有血性或脓性分泌物。

2 结果

12955 例接受直肠指诊者中，发现肛管直肠及前列腺疾病4887例，占37.7%。其中痔4146例，男性883例，女性3263例，包括外痔3191例，內痔716例，内外痔186例，混合痔51例，环状痔2例，占84.8%(4146/4887)。男性以内痔居多，占15.12(627/4146)；女性以外痔居多，占73.06% (3029/4146)。肛管直肠肿物36例，占0.74 %(36/4887)见表1、2、3。5122例男性直肠指检中，发现前列腺疾病(前列腺增生、前列腺质硬、前列腺增生并质硬)687例，占13.4%(687/5122)。25例曾行手术治疗，其中行痔疮切除23例，前列腺部分切除2例。本组痔疮发病年龄男性以51～60岁年龄段最高；女性以31～40岁年龄段最高。前列腺增生的发病年龄以61～70岁年龄段最高。见表4，表5。

表1 5122例男性直肠指诊结果统计表

表2 7833例女性直肠指诊结果统计表

表4 4146例痔疮发病率与年龄的关系(%)

表5 687例前列腺疾病发病率与年龄的关系(%)

3 讨论

3.1 直肠指诊的体位选择及注意事项

直肠指诊多选用胸膝位，亦可选用侧卧位，我们体会以胸膝位较好。采用胸膝位时，受检者腹部下垂导致腹压降低，减轻了对盆腔直肠的压迫，使直肠周围肌肉及肛门括约肌松弛，肛管直肠内压力降低，便于手指进入，减轻了受检者的不适感。同时，该体位显露清晰，便于观察肛门周围情况，能发现较小的外痔、肛裂、肛瘘及肛周脓肿等病变。胸膝位和其他体位相比，还具有便于检查者操作的优点。另外，与综合性医院不同的是，综合性医院肛检时往往不分性别，存在隐私问题，因而可采用侧卧位。而体检专科医院分男女外科，不存在隐私问题，应首选胸膝位，以便于操作。对年老体弱或有髋关节、膝关节疾病者，也可采用侧卧位乃至伏卧位。我们在进行直肠指诊时，除在食指涂抹石蜡油外，还预先在肛门口涂抹少量石蜡油，同时用指腹按摩肛门周围，此法可起到降低肛门括约肌张力，提高进指顺畅度的作用。我们在直肠指诊操作时发现，进指的阻力主要源于肛管。肛管测压显示，肛管静息压为6.7～9.3kPa，肛管收缩压为13.3～24.0kPa。肛管的高压区长度为：男性2.5～3.5cm；女性2.0～3.0cm[1]。因男性肛管高压区较女性略长，进指阻力亦较大。另外，肛管的收缩压与精神状态有关，在情绪紧张时肛门括约肌收缩可导致肛管收缩压增高。因此，在进行指诊前，应嘱受检者消除紧张情绪，检查者用指腹按摩肛门周缘，使肛门括约肌松弛，肛管压力降低后再进行检查。男性肛管的高压区较女性略长，操作时更应缓慢进入。由于食指的侧面比横面窄约数毫米，采用食指侧面进指时阻力较小，便于通过。如采用胸膝位检查时，食指的腹面宜朝向肛门左侧。由于肛管直肠疾病发生的部位不确定，检查时手指应在肛管直肠内做360度旋转进行触摸，避免遗漏病变导致误诊。

3.2 痔的发病率、类别及与年龄、性别、职业的关系

痔的发病率位居肛肠疾病首位，约占80.6%[2]。临床以齿状线为界分为内痔、外痔、内外痔同时存在及内外痔相互融合或内痔发展跨越齿状线形成混合痔。本组共发现痔4146例，占直肠指检阳性者的84.9%(4146/4881)。其中，内痔716例，占17.27%(716/4146)%。外痔3191例，占77%(3191/4146)。男女均以31～40岁年龄段居多，分别为5.5%和21.4%，其次为41～50岁和51～60岁组，见表3、4。分析原因，可能与该年龄段工作学习压力大，座位时间长，健身运动少有关。本研究结果显示男性痔的发病率为21.3%(883/4146)；女性痔的发病率为78.7%(3263/4146)，女性痔的发病率明显高于男性，统计学有显著差异(P<0.01)。统计结果还显示，男性以内痔为主，占71%)627/883)；女性以外痔居多，占92.8%(3029/3263)。女性痔发病率较高主要与以下几种因素有关：(1) 女性盆腔内的子宫可压迫直肠，使直肠向后(骶部)弯曲，在妊娠期尤著。(2)女性随年龄增大，体内激素水平逐渐降低，使盆腔内组织松弛下降压迫直肠。(3)分娩后，腹腔空虚，腹压降低，便意迟钝。加上卧床较多，粪便存留在直肠内时间较长，水分吸收使粪便变硬，造成便秘，导致直肠及肛管内压力增高。(4)月经和白带等分泌物刺激肛门边缘可引起炎症，对外痔的形成和加重起到一定作用。

表3 4146 例痔疮发病率与性别的关系(%)

本组4146例痔中，工薪阶层人员居多。每日工作需座位7～8h，多者10h。这种长时间的座姿使盆腔脏器受压，导致下腹部压力增高，直肠下端静脉回流阻力加大，促使直肠肛管内静脉丛曲张形成痔。总之，痔是由于上述多种因素导致直肠局部压力增大，相应直肠远端的痔环和肛柱深面静脉丛回流障碍，血液瘀滞形成静脉团或肛门垫(由环状静脉血管网、平滑肌和结缔组织组成)增生下移所致。女性及长时间座位者是痔的高发人群。

3.3 良性前列腺增生症的发病率、病因及与年龄的关系

前列腺增生的总患病率为43.68%，其中60岁、65岁、70岁、75岁、80岁、85岁组的发病率分别为34.48%、40.27%、46.77%、51.44%、57.32%和60.19%。良性前列腺增生症(Benign Prostatic Hyperplasia，BPH)的发病机制尚未明确，可能与睾丸分泌的激素、生长因子及前列腺炎等因素有关[3]。本组473例前列腺增生，占前列腺疾病的68.9%(473/687)，其中以61～70岁年龄段发病率最高，占57%(270/473)，见表5。

3.4 直肠指诊对前列腺疾病的诊断价值及存在问题

前列腺(Prostate)形状如板栗，质地较坚实。正常成人前列腺的体积约为 4cm×3cm×2cm。解剖分尖部、体部和底部，尿道从尖、体部通过。组织学分移行区、中央区、外周区及纤维肌性基质四部分。其中移行区为前列腺增生的好发部位，而75%的前列腺癌易发生于外周区。作者实测300例肛门至前列腺尖部的长度在4～6.5cm之间，其中5cm199例，占66.3%；5.5cm 30例，占10%，5～5.5cm者共占76.3%，见表6。实测300例成年男性食指的长度在6～8.5 cm之间，其中6～7cm者194例，占 64.7 %，见表7。由于肛门至前列腺底部全长约8～9cm，因此，在实际操作中，大多数检查者的食指只能触及前列腺尖部及部分体部，而难以触及整个前列腺体部和前列腺底部。如受检者肛门至前列腺距离较长或检查者食指较短，则仅能触及较少部分的前列腺，因而对前列腺的确切大小难以做出准确判断，对前列腺后部及底部有无病变也较难确定。直肠指诊对前列腺有无增生及增生的程度主要依据前列腺中央沟深度的改变(变浅、平坦、隆起)确定，对前列腺质地(软硬度)亦能做出初步判断，但均较为局限。在实际检查中，常遇前列腺中央沟变浅者的前列腺体积并未相应增大，提示前列腺中央沟的深浅度与前列腺体积大小并不都呈正相关。我们对617例前列腺疾病指检所见与其相应的前列腺彩超报告进行了比对，结果显示，指诊前列腺检查的描述与彩超报告有较大差别，完全相同和部分相同者占70%，另有30%不相同，见表8。因此，我们赞同直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确的观点[3]。由于彩超能完整探及前列腺并以横径大于40mm、纵径大于30mm、前后径大于20mm为标准确定前列腺有无增大[4]，另外可根据影像变化发现前列腺内实性或囊性占位性病变及有无钙化灶等，对前列腺疾病的诊断较为确切。我们认为，在前列腺疾病的诊断中应注重前列腺彩超所见，直肠指诊对前列腺的诊断可作为参考，在有争议时，应以彩超的诊断为准。

表6 300例肛门至前列腺尖部长度测量表

表7 300例男性食指长度测量结果表

表8 617例前列腺直肠指检结果与彩超检查报告比对表

4 直肠指诊在肛管直肠占位性病变中的意义

肛管直肠占位性疾病的检查方法有直肠指诊、肛门镜、直肠镜等。由于直肠指诊具有痛苦小，费用低，操作简便等优点，因此，目前仍为肛管直肠占位性疾病的首选检查方法。

肛管为消化道末端，上经齿状线与直肠相连。成人肛管长度约为3～4cm，平均2.5cm。成人直肠全长约12～15cm，上连乙状结肠下至肛管，解剖以腹膜反折为界分为上下两段，临床将其分为上、中、下三段。60%～70%的直肠癌位于直肠中下段及肛管(肛缘上10cm以内)。我们对300例成年男性进行的食指长度测量显示，男性食指长度为6～8.5cm，平均7cm，见表7。因此，常规直肠指诊可发现大部分直肠癌等占位性病变。本组共发现肛管直肠占位性病变36例，占0.74%。其中男27例，女9例。疑似肛管直肠息肉13例，肛管结节14例，肛乳头肥大6例，直肠赘生物3例。如检查时发现直肠内有固定且表面凹凸不平的肿物，高度怀疑直肠癌时，应嘱其尽快到医院做肛门镜或直肠镜检查。有作者建议在肛门指检同时使用直肠镜检查以提高肛管直肠肿瘤的检出率[5]。肛管直肠息肉多源于直肠下端，圆形，质地软硬不一，有蒂或无蒂，以单发居多。病理分炎性、增生性、腺瘤性及错构瘤性几种，其中腺瘤性息肉存在恶变可能。本组 36例中，疑似肛管直肠息肉13例，占36%。另外，肛乳头肥大(炎症、瘤变)及肛乳头瘤亦可与息肉相似，应注意区别。总之，对直肠指诊发现的肛管直肠占位性病变者，应建议其到医院专科做进一步检查以明确诊断。