子宫内膜癌合并大量宫腔积液疑为盆腔肿物1例

危慧琳，韦晓博，范梅贞通信作者，白莹莹

(北华大学附属医院，吉林 吉林 132011)

1 一般资料

1.1 临床资料

患者，女，56岁，G2P2，双侧输卵管结扎避孕，绝经5年。既往无痛经史，无其他疾病病史，无不良嗜好。因“自觉腹部肿物1月余，明显增大10天，发现盆腔肿物2天”于2020年11月26日入院。患者1月前于腹部摸到一肿物，若新生儿头大小，质硬，自认为正常组织未予在意，近10天自觉肿物明显增大，2日前于当地医院就诊，行子宫附件彩超提示：盆腔肿物(16.2cm×12.3cm×10.4cm)。于我院住院后专科查体：外阴阴道黏膜菲薄，宫颈萎缩，呈老年性改变，表面光滑，触血(-)，于耻骨联合上方可触及一大小约14cm×16cm的肿物，上界达脐下三指，左右达双侧锁骨中线，质硬，压痛(-)，子宫及双侧附件触诊不满意，阴道少许分泌物，色红，无异味。实验室检查：CA125 32.8U/mL，CA199 17.22U/mL。辅助检查：11月27日子宫附件彩超(本院)盆腔可探及囊实混合回声结构，大小约16.4cm×11.3cm×10.4cm(图1A)，周边呈较均匀的中等回声，壁厚约0.62cm，其内以大量液性暗区为主，左侧偏后附壁可见实性中等回声结构，范围约9.2cm×3.8cm，1.5cm×0.5cm，实性中等回声内靠近边缘似可见星点状血流信号(图1B)，绝大部分区域未见明显血流信号显示，此囊性为主的混合性结构位于宫颈上方，似与宫颈相延续，宫颈大小约1.9cm×1.0cm(图1C)。双侧卵巢显示不清。盆腔未见明显液性暗区。提示：盆腔囊实混合性结构，不除外来源于子宫体(宫腔大量积液？合并宫腔内左后壁中等回声结构？待除外占位，建议超声造影检查)。超声造影：经肘静脉团注造影剂2.4mL，此包块靠近基底部1/3部分，可见造影剂填充(图1D)。提示：超声造影后可见部分造影剂灌注，考虑实性占位。结合子宫附件彩超及造影结果，超声医师及临床医师怀疑子宫占位性病变合并大量宫腔积液可能，故同日行超声引导下宫腔探查，在超声引导下，见探针经阴道、宫颈内口进入此肿物。此时可明确盆腔囊实混合性结构为子宫。探针进入宫口时有明显突破感，扩张宫口时见大量暗红色液体从宫颈口流出，约1000mL，同时搔刮子宫四壁，刮出少量烂肉样组织，送病理，同时引流液送脱落细胞。病理结果：宫内容物脱落细胞：脱落细胞未查到癌细胞。子宫内膜病理：高分化子宫内膜样癌伴明显坏死。12月1日盆腔MRI平扫+增强示：子宫体积增大，子宫壁内侧占位，考虑子宫内膜癌伴子宫壁受侵；宫腔积液、扩张，伴血块形成，不除外宫颈管阻塞(图1E)。

图1A 盆腔囊实混合回声结构 ；图1C 此囊性为主的混合性结构位于宫颈上方；图1D 超声造影可见部分造影剂灌注；图1E T2WI轴位平扫示宫腔内长T2信号影，子宫壁、近宫颈处结节、团块状稍高信号影。

1.2 治疗方案

在全身麻醉下行筋膜外全子宫切除术、双附件切除术、盆腔淋巴结清扫术、盆腔黏连松解术、腹腔冲洗引流术。术中见：子宫超手拳大小，形态饱满，质软，表面光滑，双侧输卵管行绝育术后改变，双侧卵巢无明显异常，盆腔少许淡黄色游离液体。术后病理回报：子宫内膜高分化内膜样癌伴明显坏死(图2A)；肿物大小7.5cm×5cm×3.5cm；癌组织位于宫腔内(图2B)，未见明确肌层浸润，未见脉管及神经浸润；阴道断端未见癌。

2 讨论

子宫内膜癌又称宫体癌，是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，为女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%，发病率逐年上升。多见于围绝经期或绝经期妇女，其临床表现多为阴道不规则流血或者排液[1]。子宫内膜癌与肥胖、糖尿病、不孕不育、初潮早和绝经延迟，以及接受雌激素替代治疗和他莫昔芬治疗密切相关[2,3]。本例患者绝经5年，是子宫内膜癌的高发人群，但不存在子宫内膜癌的高危因素，也没有子宫内膜癌的典型表现，以盆腔肿物为首发症状，原因可能是患者绝经后盆腔血供不良 ，抵抗力相对较差，易致炎症经久不愈，炎症及癌组织等均可导致宫腔局部溃疡，小血管破裂出血，同时血块、癌肿或坏死组织堵塞宫颈内口以及宫颈管黏连致引流不畅，使液体积聚于宫腔内。由于老年妇女敏感性下降从而症状表现轻微，一时难以及时发现，从而子宫体进一步增大、宫壁拉长变薄、形态失常，直至下腹部出现包块样隆起。宫腔积液可由生理或病理原因引起，常作为宫内病变的伴随症状。绝经后发生宫腔积液的主要病因为萎缩子宫内膜炎、子宫内膜增生性疾病、内膜息肉、黏膜下肌瘤、宫颈癌及子宫内膜癌，有研究表明[4]，绝经后发生宫腔积液与子宫内膜病变有一定相关性，且宫腔积液量越多发生子宫内膜病变的几率就越大。

3 鉴别诊断

本例子宫内膜癌合并大量宫腔积液，与盆腔囊实性肿物声像图相似。郭小飞[5]等发现，绝经后中老年人盆腔囊实性肿物发病率最高的是囊腺癌，其次是囊腺瘤。囊腺癌声像图为囊实性肿块，以囊性为主者囊壁厚薄不均，可见粗细不均的分隔，以实性为主者囊内壁见实性块状突起，内部常伴可见大小不等囊性区，肿块边缘、分隔及实性区可见丰富低阻血流信号显示，RI<0.4[6]。间接征象有淋巴结肿大、腹水、大网膜增厚等。囊腺瘤呈囊性肿块，单房或多房，边界清晰，壁薄光滑，病灶内可有分隔，部分囊壁呈结节状或不规则状突起，囊壁、分隔及突起上可见细条状中等阻力血流信号显示，RI>0.4。此患者经腹部超声发现盆腔肿物，结合经阴道超声发现该肿物与宫颈关系密切，似乎与宫颈相延续，在超声引导下宫腔探查证实盆腔肿物为宫腔积液形成，放出宫腔积液后盆腔包块消失，故排除盆腔肿物的诊断。

此病例提示我们当发现盆腔肿物时，判断肿物与子宫及双卵巢的关系是关键。由于盆腔的肿物性质众多，不同的肿物可有相似的声像图表现，而相同的肿物也可有不同的声像图表现，且盆腔位置深，解剖结构复杂，特别是当肿物较大时，占据整个盆腔、遮挡周围脏器、压迫卵巢，使卵巢结构难辨，失去卵巢作为参照物给判断盆腔肿物的来源增加了困难[7]。超声医师应注意观察病变大小、部位、形态、信号特点及与周围结构关系[8]，并重视对疾病临床特点、病理特征认识，避免思维定式，将经腹部超声及经阴道超声结合起来，互补长短，提高盆腔肿物的诊断准确率。