ICU亚谵妄高危患者综合干预方案的制订及实践

蒋雅琼 刘 颖 王 颖 朱 浩

南通大学第二附属医院 江苏省南通市第一人民医院重症医学科，江苏南通226001

谵妄（delirium）是一组以注意力缺损、思维混乱、意识模糊、精神状态波动为表现的急性认知障碍综合征[1]。随着人们对谵妄认识的不断发展，越来越多的研究开始把注意力放在谵妄阳性与阴性之间的灰色领域上。当患者没有达到谵妄的诊断标准，却呈现出部分的谵妄症状比如意识障碍、思维紊乱、行为无章、没有目的、注意力无法集中。国外学者已经开始重视这种现象，并将这一现象命名为亚谵妄综合征（subsyndromal delirium，SSD）[2-4]，主要有注意力不集中，思考能力下降、坐立不安、焦虑、易怒、困倦、刺激超敏、噩梦等一个或多个临床表现，呈现出谵妄的部分症状。研究发现[5-9]：术后、老年、痴呆史、脱水、感染、疼痛、低日常生活能力、骨折、男性、机械通气等是SSD的危险因素。目前国内对SSD研究还处于初级阶段[10]，常规对SSD患者进行干预，但并未对SSD高风险患者在入住重症医学科（intensive care unit，ICU）时即时进行健康评估、护理指导和干预，罕见对SSD高风险人群的预防工作。本研究探讨综合干预方案对预防SSD的高危人群发展为SSD的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2020年6月在南通大学第二附属医院ICU的患者作为研究对象，首先把符合条件的患者以入科的先后顺序进行编号（1-120），然后按照随机数字表法，选择第16页第三行最左开始连续120个随机数字与编号相对应，按照随机数字大小进行排序，其中相同数字以先出现的数字为大，前60个为对照组，后60个为试验组。

纳入标准：①年龄≥18周岁；②患者入住ICU并停留时间≥24 h；③能正常沟通交流者；④患者或家属知情同意，自愿参加。排除标准：①入住ICU时已经出现意识障碍；②既往有神经精神系统疾病史、物质滥用史者；③入住时已经处于谵妄状态者；④颅脑损伤及颅脑手术患者。本研究通过医院伦理委员会审查，所有研究对象签署知情同意书，自愿参与研究。

本研究共纳入120例ICU清醒患者。试验组60例，其中年龄37～77岁，平均（74.5±14.5）岁；APACHEⅡ评分（21.6±2.8）分；对照组60例，其中年龄21～78岁，平均（75.3±15.8）岁； APACHEⅡ评分（20.8±2.5）分。两组的年龄、APACHEⅡ评分等一般资料进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用ICU常规干预[11]，包括基础护理、心理护理、每日唤醒、进行呼吸同步训练、合理选择镇静剂和早期活动。

1.2.2 试验组 在对照组干预方法的基础上，实施综合干预措施。

1.2.2.1 团队建设和职责 组建“五干预团队”，由主任医师1名、主治医师1名、副主任护师1名、主管护师5名组成。医生负责患者疾病诊断，评估患者的意识状况，决定是否进行药物干预。护士进行SSD评估，进行床边干预和正确实施医嘱。同时建立干预操作流程和监测表格。一名护士进行资料录入，研究前人员进行统一培训。

1.2.2.2 实施综合干预措施 本研究的综合干预措施我们将之归纳总结为“五干预”，具体如下。在进行基础护理、心理护理、每日唤醒、呼吸同步训练、合理选择镇静剂和早期活动的同时，针对评估问题给予五干预，包括人文干预、物理干预、感知干预、认知和定向力干预、药物干预。（1）人文干预。①让患者感到被尊重，操作时使用隔帘或屏风，做好隐私保护；②有条件者尽量安排单间，以免抢救等操作对患者心理带来的负面影响；③合理安排治疗护理频次，维持正常生物钟时间，休息时使用眼罩及耳塞[12]，保证患者睡眠质量。（2）物理干预。①降低各种仪器声音和电话铃声，及时处理各类仪器的报警声；②减少对患者的打扰，如工作人员的谈话声等；③每日上午护理期间采用音乐疗法，播放的音量控制在35～45 dB。（3）感知干预。①病情允许情况下，外送检查时家属提前到位陪同，让家属有机会多接近患者，适当增加家属的探视次数和延长每次探视时间，采用多种探视方法如微信视频探视等解决家属不能至床边等特殊情况，鼓励家属和朋友定期探视，减轻患者孤独感；②在患者可视范围内悬挂时钟、日历以便让患者保持时间概念，改善患者的感觉缺少情况。（4）认知和定向力干预。每天固定专业人员、固定时间进行干预。①时间认知干预：帮助提高患者时间和空间定向力；制作带有与文字相符的图案提示卡，采用这种提示卡可以帮助强化对患者的时间定向管理。②环境认知干预：工作人员相对固定；护士每天与患者进行沟通，讲解治疗效果较好的病例，增加患者治疗的信心。③定向力训练：为无法进行语言表达的患者，如人工气道患者提供护患沟通卡片，或使用纸笔进行书写沟通表达需求；采用通俗易懂的语言为患者讲解疾病相关知识，加深其对自身疾病的认知；协助患者了解自己的治疗和相关操作。（5）药物干预。ICU患者病情复杂，人工气道患者比例多，患者视听能力弱、理解能力差、配合度低等多种因素影响SSD护理干预的效果[13]。早期干预SSD高危人群是可以减少其危害，但依然有发生谵妄和亚谵妄的几率。按医嘱规范执行药物干预，精准用药，注意观察药物的作用和副作用。

1.2.3 质量控制 团队由护士长负责组建和管理，与科主任共同协商。研究过程中，由本项目组指派临床监察员（1名医师、1名护师）进行现场监督访问指导干预措施实施，以保证严格实施研究方案的所有内容。建立团队微信群，对患者的病情进行跟踪，遇到问题进行及时讨论、分析、处理。护士长每天检查表格书写情况，及时纠正问题，根据需要进行再次培训和考核。

1.3 观察指标和评价指标

监护护士实施相关资料的收集，入科后填写一般资料，包括性别、年龄、诊断、婚姻情况、文化程度、支付形式、宗教信仰、机械通气、吸烟、饮酒、职业、APACHEII评分、ICU入住时间；每8小时使用ICU意识模糊评估表[14]（ICU-CAM）进行评估，将评估结果填写在核查表內。

通过比较两组患者在ICU住院期间谵妄发生率（同期发生谵妄例次数/统计周期内患者的总例次数×100%）、亚谵妄发生率（同期发生亚谵妄例次数/统计周期内患者的总例次数×100%）、亚谵妄持续时间（CAM评估结果由阳性转阴性的时间）、非计划性拔管率（同期发生非计划性拔管例次数/统计周期内患者留置管道的总例次数×100%）、约束率（同期进行身体约束例次数/统计周期内患者总例次数×100%）、机械通气时间（同期使用机械通气患者的天数/统计周期内患者住院总天数×100%）、镇静剂日均费用（同期使用镇痛镇静剂费用/统计周期内患者住院的总天数×100%）、ICU住院时间和患者满意度[15]（总满意度=接受调查中满意例次数/统计周期内患者的总例次数×100% ）对早期综合干预策略进行评价。

1.4 统计学方法

数据经双人统一编码录入，核对无误后运用SPSS 20.0统计分析软件对数据进行分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICU患者谵妄相关情况结果比较

试验组患者在ICU住院期间谵妄发生率、亚谵妄发生率、亚谵妄持续时间均低于对照组组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者谵妄相关情况比较

2.2 两组ICU患者其他相关情况结果比较

试验组患者在ICU住院期间机械通气时间、约束率、镇静剂日均费用、ICU住院时间均低于对照组（P＜0.05），患者满意度高于对照组（P＜0.05），两组差异有统计学意义。两组非计划性拔管率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者其他情况比较

3 讨论

3.1 综合干预可以降低亚谵妄高危人群亚谵妄的发生率

本研究中试验组亚谵妄发生率为13.33%，谵妄发生率为6.67%，亚谵妄发生持续时间为（8.21±3.52）d，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。ICU作为SSD高发科室，需要入科即进行综合干预措施，能明显降低SSD的发生率、亚谵妄发生持续时间。按照2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐，本研究中两组均应用瑞芬太尼及右美托咪定给予镇痛镇静治疗，躁动镇静（RASS）评分-2～0分，试验组镇痛镇静剂人均日费用为（532.34±52.22）元、机械通气时间为（11.24±5.32）d、入住 ICU 时间为（18.22±5.44）d，低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对SSD高危患者进行早期干预，可以减低机械通气时间，改善疾病转归情况，为患者节约住院费用。

3.2 综合“五干预”方案，使ICU亚谵妄的干预管理措施更加具有可行性和规范性

在本研究中每8小时进行一次ICU-CAM评估，必要时及时增加SSD评估频次；在目前进行ICUCAM评估研究中，本研究细化了评估时间，可以给临床护士对评估频次起到指导作用。护士参与干预措施的制订，优化护理流程，同时提高患者的主观能动性。护士与患者充分沟通，护患之间增加信任度，提高了患者满意度（P＜0.05），有利于促进患者康复，缓解患者不良情绪，降低并发症发生，提高患者生活质量。患者愿意配合护士，试验组约束率是25.00%，低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。约束降级管理有利于促进肢体活动，改善患者疾病预后[16]，与护士对患者的关注度增加有关。综合“五干预”方案，能促进医护之间的有效沟通，医护合作的专业团队对入住ICU亚谵妄高危人群进行干预，患者得到连续性、个性化的干预支持。

3.3 局限及结论

本研究试验组2例、对照组3例患者发生非计划性拔管，均为后期发展为谵妄的患者，试验组和对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。但本研究中未能对插管患者合作程度、牙齿咬合、导管移动度、腕部约束等[17]情况进行比较，后续可以开展大样本研究进行验证完善。

综上所述，对于ICU患者，我们需要提高警惕，及时对患者进行风险性评估，及时识别SSD。综合干预可以降低亚谵妄高危人群谵妄的发生率，综合“五干预”方案，使ICU亚谵妄的干预管理措施更加具有可行性和规范性。本文中介绍的综合干预方案可以对ICU亚谵妄的高危患者起到预防作用。多种形式对患者行生理、心理、全面、全程、整体的综合护理干预在改善其生活方式和生存质量方面有着举足轻重的作用。