Pena术治疗不同年龄段中高位先天性肛门闭锁患儿的疗效及安全性分析

张平锋 胡小华▲ 钟 陈 吴 超 莫优炼 何凌云

1.广东省中山市博爱医院小儿外科，广东中山 528403；2.广东省中山市博爱医院新生儿科，广东中山 528403

先天性肛门闭锁是新生儿外科常见疾病，具有明显的性别差异，男性发病率高于女性且多合并其他畸形。目前，临床尚未表明关于先天性肛门闭锁具体病因，怀疑和先天性发育及遗传等相关[1]。肛门成形术是现阶段临床治疗先天性肛门闭锁的唯一方式，对于早期改善患儿症状有重要意义[2]。但临床实践发现[3]，由于患儿年龄较小，身体耐受性不足，中高位肛门闭锁其手术需分期进行，但分期手术会导致腹部出现瘘口，家属难以接受。为此，不少研究开始采用一期手术进行治疗。鉴于此，为进一步了解Pena术治疗先天性肛门闭锁的效果，本次研究以回顾分析方式对我院54例中高位先天性肛门闭锁患儿治疗情况进行分析，以此为临床提供参考经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2015年1月至2019年6月期间收治54例中高位先天性肛门闭锁患儿进行回顾性分析，按照其接受手术前是否以结肠造瘘或瘘管辅助排便分为A组（n=26）和B组（n=28），A组男17例，女9例，年龄1～7个月，平均（5.1±0.3）个月，孕周37～40周，平均（38.24±1.06）周，出生体质量2～ 4 kg，平均（3.11±0.16）kg，合并症：合并其他畸形4例（室间隔缺损、腭裂、尿道下裂）；B组男19例，女9例，均合并有瘘且B超显示直肠远端据肛穴＞2 cm，年龄4～10个月，平均（6.3±1.2）个月，孕周37～40周，平均（38.18±1.09）周，出生体质量2～4 kg，平均（3.15±0.17）kg，合并症：合并其他畸形4例（室间隔缺损、腭裂、隐睾）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①娩出12 h内，倒立侧位影像资料确定为中高位先天性肛门闭锁的患儿；②均成功接受相应手术的患儿；③随访资料完整，能持续跟踪的患儿。排除标准：①合并有胃肠功能障碍；②合并有先天性心脏病等严重疾病；③娩出后发生新生儿肺炎等疾病的患儿。

1.2 方法

A组方法：取蛙式俯卧位，在气管插管吸入全麻后以软垫垫高患儿臀部，电刺激仪定位肛门肌肉收缩最中心，于尾骨尖至肛门隐窝后1～2 cm的区域做一X形/正中矢状切口，保留两切口间1 cm完整皮肤，完成后以电刺激仪对肌群位置进行识别，将患儿该处皮肤、皮下组织、肌肉进行分离，同时以纵向切法切开尾骨直肠肌和提肛肌并保留耻骨直肠肌和提肛肌环联合体，此后游离直肠盲端，将直肠从肛门中拖出，确保其完全穿过耻骨直肠肌和外括约肌中央，完成后以可吸收缝线间断缝合直肠和肛门皮肤形成肛门，逐层关闭切口。

B组方法：术前操作同上，麻醉后行蛙式俯卧，术前放置导尿管，电刺激仪定位肛门肌肉收缩最中心，取骶尾部正中行矢状纵形切口，从尾骨尖至肛穴正中前1 cm处，注意不可超过肛门隐窝处，逐层切开皮下组织后以牵开器暴露切口，注意切口需在中线上进行，为了避免偏离需要以电刺激仪检查，钝性分离患儿的切口周围组织，待术野暴露后寻及直肠盲端并切开，显露瘘管，游离瘘管并结扎。过程中若损伤尿道则需要进行横行缝合修补，避免术后出现尿道狭窄情况。游离直肠并无张力固定于横纹肌肌肉复合体之间，保证直肠盲端、尿道、阴道恢复正常关系，采用5-0吸收线缝合固定，并将直肠盲端与肛穴皮肤缝合1圈形成肛门。

完成后检查是否能通过12号扩肛条，留置硅胶肛管。术后以俯卧位为主，每日均予聚维酮碘溶液、生理盐水冲洗术口并擦干，术后3 d拔出肛管。术后3周缓慢扩肛，1次/d，连续扩肛6个月。此后根据情况间隔2 d扩肛1次，长期复诊并进行肛门指检。

1.3 观察指标及评价标准

①手术指标：记录两组手术时间、出血量，观察手术术中损伤对不同年龄段患者的影响。

②恢复指标：记录两组的创口恢复时间、住院时间，术后并发症率（污便、失禁、肛门狭窄、切口感染），观察不同年龄段患儿接受手术后的恢复情况。

③参照krickenbeck评分标准，包括污便、自主排便运动和便秘等评价两组排便功能，得分越高表示排便功能越好，并在术后3个月、1年进行随访和评分，以此来观察患儿的恢复情况[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料用非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿术中出血量和手术时间比较

两组患儿术中出血量和手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿术中出血量和手术时间比较（）

表1 两组患儿术中出血量和手术时间比较（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml）A组 26 132.34±18.64 5.86±1.15 B 组 28 135.84±15.93 5.71±1.24 t值 0.743 0.460 P值 0.461 0.648

2.2 两组患儿创口恢复时间和并发症率比较

术后B组患儿的创口恢复时间、住院时间均短于A组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1个月内并发症率比较显示B组患儿明显低于A组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组创口恢复时间和并发症率比较

2.3 两组患儿治疗1年内krickenbeck评分比较

B组患儿的krickenbeck评分在随访3个月时与A组患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05），随访1年的评分显示高于A组患儿，两组随访1年的评分均高于随访3个月，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），见表 3。

表3 两组患儿治疗1年内krickenbeck评分比较（，分）

表3 两组患儿治疗1年内krickenbeck评分比较（，分）

组别 n 术后3个月 术后1年 t值 P值A组 26 7.66±1.51 10.04±0.57 7.519 0.001 B组 28 7.48±1.74 11.61±0.37 12.285 0.001 t值 0.405 12.092 P值 0.687 0.001

3 讨论

先天性肛门闭锁属于常见的先天性消化道畸形，其病因不明，临床以未见肛门开口、无胎粪排出、腹胀等消化道梗阻为表现，若不及时治疗，很容易危害患儿生命安全。肛门成形术是治疗先天性肛门闭锁的唯一手段，其中以Pena术治疗肛门闭锁效果较佳。

既往龙雪峰等[5]学者在研究中发现，在中高位先天性肛门闭锁治疗中实施腹腔镜辅助肛门成形术效果良好，具有广阔应用前景。但近几年临床研究发现[6]，先天性肛门闭锁种类较多且病理改变复杂，部分中高位肛门闭锁患儿需行结肠造瘘、肛门成形、结肠关瘘术，治疗过程漫长，增加患儿及家长心理生理负担。为此，针对不同年龄段先天性肛门闭锁患儿如何正确的选择手术方式成为当前研究的重点。莫优炼等[7]的研究中发现1期、3期、瘘管扩张肛门的3组患儿的手术出血量、术后并发症、远期排便功能差异无统计学意义（P＞0.05），而手术时间则显示差异有统计学意义（P＜0.05），因此认为根据患儿的病情严重程度可以灵活的选择合适的时间进行手术。

本研究中，两组患儿分别在娩出和娩出4～10月后接受Pena术治疗，两组患儿术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），分析认为，Pena术是治疗肛门闭锁的经典术式，有较为广泛的应用，手术部位非容易大量出血部位，因此A组患儿术中损伤较轻。但B组患儿发育时间较A组患儿更长，恢复能力更强，因此在术后B组患儿的创口恢复时间、住院时间均短于A组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组患儿手术时间相较于A组短的原因主要在于，一般情况下体表皮肤有瘘管的多为低位肛门闭锁，可实施一期Pena术，但也存在部分中高位肛门闭锁，进而增加一期Pena术操作难度。既往吴昌耀等[8]在研究中发现，Pena术在新生儿肛门成形术临床应用中存在一定限制，无法满足当前临床及患儿全部需求。因为新生儿发育尚未成熟，其操作难度较大，容易出现副损伤和其他并发症等[9-10]，因此B组患儿的术后并发症率明显低于A组患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。

Pena术最大的特点在于能够有效的分离横纹肌复合体肌纤维，进而提高肛门成型几率，减少对括约肌的损伤。而从二者排便功能看，随访1年后两组的术后评分均在10分以上，说明其功能恢复尚可。既往研究认为[11-12]，新生儿由于身体孱弱且耐受性差，不适应Pena术。为此，大部分基层医院为保证手术安全性和有效性，均将Pena术分为三期进行，即先行结肠造瘘，然后实施肛门成形术，最后行关瘘术。一期造瘘手术最大优势在于能够减少对新生儿机体的损伤，二期肛门成形术做好手术准备，包括造影检查、营养支持、肠道准备等，能够显著的增加手术成功率[13-15]。随访结果显示，B组患儿的krickenbeck评分在随访3个月时与A组患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05），1年的随访评分显示高于A组患儿，两组随访1年的评分均高于随访3个月，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示B组患儿的排便控制能力优于A组患儿。

综上所述，Pena术在不同年龄段中高位先天性肛门闭锁患儿治疗中具有良好效果，但具体术式选择仍需要根据患儿情况和家属意愿进行选择，以此提高手术安全性及远期疗效。