Narcotrend监测不同麻醉深度对老年手术患者术后谵妄的影响

曾亮亮 钟宝琼 袁秀英

广东省东莞市寮步医院麻醉科，广东东莞 523400

近年来，我国人口老龄化及城市化进展不断加快，同时人们对疾病认识水平和整体医疗水平也在不断提高，越来越多的老年患者可以接受手术治疗。而随之而来的问题是术后并发症的发生率也在逐渐攀升。术后谵妄（postoperative delirium，POD）是一种可逆性的急性认知功能障碍综合征，主要受累人群为老年手术患者，一般在术后1～3 d内发病，临床表现主要为意识、注意力、认知和知觉障碍[1]。据相关报道指出，POD的发病与多种因素有关，包括年龄、术前认知功能、所用麻醉药物种类、术中麻醉深度、手术时间、手术方式及术中并发症等[2]。而对POD的防治是已成为近年来麻醉学的研究热点之一。本研究选取2019年11月至2020年8月来我院接受全麻手术的100例老年手术患者作为研究对象，探讨麻醉/脑电意识深度监测系统（Narcotrend）监测不同麻醉深度对老年手术患者术后谵妄的影响，为POD的防治做参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年11月至2020年8月来我院接受全麻手术的100例老年手术患者，纳入标准：患者年龄60～75岁；麻醉方式采用全身麻醉；患者行择期腹腔镜手术或开腹手术；ASA I～Ⅲ级，术前1周内未使用过影响中枢神经系统功能的药物。排除标准：术前有严重心肺疾病，有严重肝肾功能损伤者；有酗酒及药物滥用史者；术前存在失语、听力障碍、脑梗死、意识或理解障碍的患者。根据手术方式分组，开腹A组（n=49）和腹腔镜B组（n=51），Narcotrend推荐的麻醉深度指数范围为D2～E1（46～20），D2代表麻醉深度指数为46～37，E0～E1代表麻醉深度指数为36～20。另根据手术中麻醉深度分别分为A1组（D2）、A2组（E0～ E1）、B1组（D2）、B2组（E0～ E1）。A1组（n=25）平均年龄（68.96±7.49）岁，其中男15例，女10例；A2组（n=24）平均年龄（69.29±7.33）岁，其中男14例，女10例；B1组（n=25）平均年龄（69.12±7.27）岁，其中男14例，女11例；B2组（n=26）平均年龄（68.81±7.56）岁，其中男14例，女12例；四组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

1.2 方法

常规禁饮禁食，均不用术前药。入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压、血氧饱和度（SpO2），建立静脉通道。采用Narcotrend（MT Monitor Technik GmbH& Co.KG，设备型号：Narcotrend-Compact）监测患者麻醉深度，用Narcotrend皮肤清洁膏清洁患者头部皮肤，在前额部放置3个专用蓝芯电极，开始Narcotrend单通道监测。麻醉诱导：静脉推注舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171，规 格：1 ml∶ 50 μg）0.2 μg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：20020511，规 格：10 ml∶ 20 mg）0.2 mg/kg密 切观察患者反应及脑电监测结果。待Narcotrend分级（NTS）降至预设水平后给予罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20093186，规格：5 ml∶50 mg）0.6 mg/kg，行气管插管机械控制呼吸，维持PETCO2在35～45 mmHg。气管插管后调节丙泊酚（Fresenius Kabi AB公司，国药准字：J20080023，规格：20 ml∶200 mg）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197，规格：1 mg）输注速度和七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字：H20070172，规格：100 ml）吸入浓度，使患者NTS分别维持在D2（A1、B1组）、E0～E1（A2、B2组）。术中气腹压力约12 mmHg。术后患者均行PCIA静脉自控镇痛，舒芬太尼100 μg、托烷司琼（山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字：H20061060，规格：2 mg）4 mg加生理盐水至100 ml，背景流量2.0 ml/h，PCA 1.0 ml/次，锁定时间20 min。术中BP＞140/90 mmHg或升高幅度超过基础值的30%则定义为高血压；BP＜90/50 mmHg或降低幅度超过基础值的30%则定义为低血压。若HR＞100次/min，则为心动过速；HR＜50次/min，则为心动过缓。必要时使用麻黄碱、去甲肾上腺素、阿托品等维持血流动力学稳定。各组分别进行开腹手术或腹腔镜手术，收集术中资料并随访术后7 d临床资料。

1.3 观察指标

记录手术时间，术中补液量，出血量，术中主要药物用量（丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量），随访患者发生谵妄的情况，使用意识模糊评估量表（the confusion assessment method，CAM）评定[3]。CAM依据患者起病状态、精神状态、注意力、思维及意识变化程度等评估标准分别于手术结束后评估术后谵妄的发生情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 24.0统计学软件对本研究中的数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组手术资料比较

A1组与A2组、B1组与B2组的手术时间、术中补液量、出血量组内比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；相同麻醉深度下组间比较，A1组的手术时间、术中补液量、出血量比B1组高，A2组的手术时间、术中补液量、出血量比B2组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 四组手术资料比较（）

表1 四组手术资料比较（）

注：相同麻醉深度下组间比较，A1组与B1组，A2组与B2组，*P＜0.05

组别 n 手术时间（min）术中补液量（ml） 出血量（ml）A1组 25 195.26±19.43 2043.53±426.37 358.74±128.37 A2组 24 186.48±27.62 1951.50±353.65 381.43±109.62 t值 1.291 0.821 0.664 P值 0.203 0.416 0.510 B1组 25 182.28±18.34* 1818.45±342.16* 244.16±86.75*B2组 26 171.36±22.19* 1755.28±332.46* 275.42±92.63*t值 1.912 0.669 1.243 P值 0.062 0.507 0.220

2.2 四组术中药物用量比较

组内比较，A2组的术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比A1组高，B2组的术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比B1组高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；相同麻醉深度下组间比较，A1与B1组、A2与B2组的术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 四组术中药物用量比较（）

表2 四组术中药物用量比较（）

组别 n丙泊酚用量（mg）瑞芬太尼用量（mg）七氟醚用量（ml/h）A1组 25 792.52±54.73 2.74±0.32 10.08±1.13 A2组 24 856.43±78.26 3.06±0.34 10.78±1.28 t值 3.324 3.394 2.032 P值 0.002 0.001 0.048 B1组 25 786.43±51.26 2.63±0.29 10.03±1.08 B2组 26 845.24±72.13 2.97±0.31 10.69±1.19 t值 3.344 4.041 2.072 P值 0.002 0.000 0.044

2.3 四组术后7 d谵妄发生率比较

组内比较，A2组比A1组的术后7 d谵妄发生率高，B2组比B1组的术后7 d谵妄发生率高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；相同麻醉深度下组间比较，B1组术后7 d谵妄发生率比A1组低，B2组术后7 d谵妄发生率比A2组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 四组术后7 d谵妄发生率比较[n（%）]

3 讨论

全世界人口老龄化趋势均在加剧，超过25%的65岁以上人群一生中需接受一次或以上的外科手术治疗[4]。随着年龄增大，老年人的各项身体机能均呈现一定程度的衰退，易发生呼吸及心脑系统等疾病。老年患者的手术中更需要精确和个体化的麻醉，对麻醉深度的控制要求更高[5]。Narcotrend是一种新型的脑电意识深度监测系统，通过采集脑电信号并显示在触摸屏上，能够为临床麻醉提供精确的麻醉意识监测，从而提高麻醉医生对麻醉深度的可操控性，在个体化麻醉中起到了重要指导作用[6-7]。另外，Narcotrend不仅在个体化麻醉深度的控制准确性较高，与其他脑电监测设备相比优点明显，且其能与标准的或普通的心电电极、针式电极等联合应用，有助于降低医疗成本，减轻患者的经济负担，对老年患者手术个体化麻醉具有重要意义[8]。

本研究中，A1组与A2组、B1组与B2组的手术时间、术中补液量、出血量组内比较差异无统计学意义，而在相同麻醉深度下组间比较，A1组的手术时间、术中补液量、出血量比B1组高，A2组的手术时间、术中补液量、出血量比B2组高，提示开腹组在手术中所用时间更长，术中补液更多，出血量更多，反映开腹手术对患者造成的损伤可能更大。这与杨易等[9-10]的研究结果符合，腹腔镜手术比开腹手术时间更短出血量更少，术中补液量更少，能缩短胃肠道恢复时间，促进患者术后快速康复。组内比较，A2组的术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比A1组高，B2组的术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量均比B1组高；相同麻醉深度下组间比较，A1与B1组、A2与B2组的术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、七氟醚用量对比差异无统计学意义。这与张忠其等[11-12]的研究结果符合，说明在Narcotrend麻醉深度监测下全麻手术中麻醉药物丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚用量与麻醉深度成正比，与手术方式无明显相关。组内比较，A2组比A1组的术后7 d谵妄发生率高，B2组比B1组的术后7 d谵妄发生率高，相同麻醉深度下组间比较，B1组术后7 d谵妄发生率比A1组低，B2组术后7 d谵妄发生率比A2组低。这表明Narcotrend监测下，老年手术患者术后谵妄发生与麻醉深度、手术方式均有相关。学者吕阳等[13-14]在研究中发现，由于老年患者各项器官组织逐渐老化，对手术的耐受力较差，术后谵妄的发生与其手术方式有明显相关。而开腹手术比腹腔镜手术明显对机体造成的损伤更大，可能导致患者的生理应激程度、炎症因子水平均明显升高，从而导致术后谵妄的发生率增高[15-16]。本研究为单中心对照研究，可能存在一定的局限性，有待后续探讨。

综上，使用Narcotrend监测有利于提高医生在手术中对麻醉深度的可操控性，对个体化麻醉起重要指导作用。老年手术患者术后谵妄发生与麻醉深度、手术方式均相关，在Narcotrend监测麻醉深度的老年患者全麻手术中，选择腹腔镜手术方式及适当减少麻醉药物用量，对预防老年患者术后谵妄的发生有重要指导意义。