汉化版Munro成人手术室压疮风险评估量表对恶性肿瘤手术患者发生压力性损伤的预测价值研究

王天雨，高 芳，叶明春

(四川省宜宾市第一人民医院手术室，四川 宜宾 644000)

2016年美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)对压疮的定义进行更新，称其为压力性损伤，是指发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤[1]。术中获得性压力性损伤是指在术后72 h内发生的组织损伤，与术中体位相关[2]。国外文献报道术中获得性压力性损伤的发生率为4.7%～66.0%[3]。恶性肿瘤患者属于慢性病的特殊人群，由于患者营养状况差、手术时间长、创伤大及手术时的耐受性低等易造成术中获得性压力性损伤的发生[4]。压力性损伤发生增加了患者的医疗成本、消耗大量的医疗资源，还会增加患者的痛苦，甚至造成患者预后不良[5]。因此，如何有效预防恶性肿瘤手术患者发生术中获得性压力性损伤显得尤为重要。2016年美国围手术期注册护士协会 (AORN)年会上正式向全美临床推荐Munro成人手术室压疮风险评估表，该量表专用于围手术期压力性损伤危险评估[6]。本研究通过Munro量表、Braden量表及Waterlow量表在恶性肿瘤手术者中的应用，拟对三种量表的预测效果进行比较，以选择适合恶性肿瘤手术患者更加科学和有效的压力性损伤评估工具。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年9月～2020年2月在宜宾市第一人民医院行手术治疗的恶性肿瘤患者256例为研究对象。纳入标准：择期手术患者；年龄≥18岁；手术时间≥2 h；所有患者均行全身麻醉手术；术前患者无带入压力性损伤；此次手术为患者住院期间第一次手术；住院时间≥3 d。排除标准：患有影响皮肤观察的其他皮肤疾病者；患有精神疾病者，家属及患者无法提供正确信息者。256例恶性肿瘤患者中，男152例，女104例；年龄20～76岁，平均(56.26±10.29)岁；肿瘤类型：胃肠道肿瘤62例、肺癌49、原发性肝癌42例、乳腺癌36例、颅内肿瘤26例、骨肿瘤20例、胰腺肿瘤12例、其他9例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2方法

1.2.1研究方法:术前访视时收集患者基本资料，检查皮肤情况；患者接至手术间后(即术前)采用Munro量表、Braden量表、Waterlow量表对患者进行压力性损伤风险评估；手术结束离开手术室之前(即术中)对患者进行压力性损伤判定，并用Munro量表、Braden量表、Waterlow量表对患者进行压力性风险风险评估；离开麻醉恢复室时(即术后)进行压力性损伤判定，并用Munro量表、Braden量表、Waterlow量表对患者进行压力性损伤风险评估。随后对患者进行随访，如术后未发生急性压力性损伤，随访72 h；如术后发生急性压力性损伤，随访至压疮痊愈。本研究成立专门的研究小组，由3名工作超过10年的主管护师组成，3名主管护师负责患者压力性损伤的判定和评估。

1.2.2压疮风险评估量表:Munro量表[7]分为术前、术中、术后3个累积性的评估连接而成。术前根据营养状况、移动能力、减轻体质量、体重指数、年龄、现存并发症6个风险因素来评分，每项1～3分。总分≤6分为低风险，7～14分为中度风险，≥15分为高度风险；术中根据麻醉方式、麻醉分级、术中体温、皮肤潮湿程度、低血压、手术体位、手术移动情况/体位改变7个风险因素来评分，每项1～3分。总分≤13分为低风险，14～24分为中度风险，≥25分为高风险；术后根据手术时间和出血量2个风险因素来评分，每项1～3分。总分≤15分为低风险，16～28分为中度风险，≥29分为高度风险。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.912。

Braden量表[8]由感觉、营养、潮湿、移动、活动、摩擦及剪切力6项评估条目构成，总分23分，得分越低，压力性损伤发生的危险性越高。总分≤9分为极高度危险；10～13分为高度危险；14～17分为中度危险；18～22为轻度危险。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.875。

Waterlow量表[9]内容包括年龄、性别、体质量和身高、体型、皮肤类型、运动能力、控便能力、饮食与食欲、神经障碍、大手术/创伤和特殊药物治疗、组织营养不良11项评估条目构成，得分越高，压力性损伤发生的危险性越高。总分≤10分为无危险，10～14分为轻度危险，15～19分为高度危险，≥20分为非常危险。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.883。

1.2.3压力性损伤分期标准:压力性损伤分期标准[10]：Ⅰ期：局部皮肤完整，出现压之不褪色红斑；Ⅱ期：部分皮层缺失；Ⅲ期：全层皮肤缺失，无骨、肌腱、肌肉外露；Ⅳ期：全层组织缺失伴骨骼、肌腱或肌肉暴露；难以分期压疮：全层组织缺失，深度未知，创面基底覆盖腐肉和(或)焦痂；可疑深部组织损伤：皮肤完整局部区域出现紫色或充血的水疱。

2 结果

2.1恶性肿瘤手术患者压力性损伤发生情况:256例患者中发生急性压力性损伤32例(12.50%)，27例为Ⅰ期压力性损伤，5例为Ⅱ期压力性损伤。压力性损伤发生部位为骶尾部18例、臀部5例、髋部3例、胸部3例、手臂2例、其他1例。其中22例在术后24 h内受压处皮肤颜色恢复正常，8例在术后48 h内恢复，2例在72 h后恢复。

2.2三种量表术前、术中、术后评分结果:Munro量表术前、术中和术后评分别为(8.88±2.71)分、(20.69±2.81)分和(25.21±3.11)分；Braden量表术前、术中和术后评分别为(18.60±1.73)分、(15.35±1.06)分和(13.13±1.41)分；Waterlow量表术前、术中和术后评分别为(12.43±1.39)分、(15.46±1.85)分和(15.84±1.71)分。

2.3三种量表不同风险程度发生压力性损伤的情况:术前、术中、术后Munro量表、Braden量表、Waterlow量表不同风险程度的恶性肿瘤患者发生压力性损伤的情况见表1～表3。

表1 Munro量表不同风险程度发生压力性损伤的情况(例)

表2 Braden量表不同风险程度发生压力性损伤的情况(例)

表3 Waterlow量表不同风险程度发生压力性损伤的情况(例)

2.4三种量表评分结果与压力性损伤发生的相关性分析：经Spearman 相关性分析显示，术前、术中、术后Munro量表、Waterlow量表评分与压力性损伤发生呈正相关(P<0.05)；Braden量表评分与压力性损伤呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 三种量表评分结果与压力性损伤发生的相关性

2.5三种评估量表预测能力比较：术前Munro量表、Braden量表、Waterlow量表对恶性肿瘤手术患者发生压力性损伤的诊断的曲线下面积(AUC)分别为0.710(0.594,0.827)、0.607(0.504,0.709)、0.623(0.520,0.725)。运用最佳cut-off值计算出的敏感度分别为0.692、0.687和0.392，特异度分别为0.816、0.602和0.795；手术结束时(术中)Munro量表、Braden量表、Waterlow量表对恶性肿瘤手术患者发生压力性损伤的诊断的AUC分别为0.873(0.787,0.958)、0.684(0.569,0.799)、0.668(0.578,0.757)。运用最佳cut-off值计算出的敏感度分别为0.812、0.592和0.509，特异度分别为0.912、0.873和0.769；出麻醉恢复室时(术后)Munro量表、Braden量表、Waterlow量表对恶性肿瘤手术患者发生压力性损伤的诊断的AUC分别为0.864(0.808,0.920)、0.749(0.663,0.834)、0.693(0.591,0.795)。运用最佳cut-off值计算出的敏感度分别为0.686、0.456和0.592，特异度分别为0.943、0.875和0.674。见表5、图1～图3。

表5 术前、术中、术后Munro量表、Braden量表、Waterlow量表对压力性损伤的预测价值

图1 术前Munro量表、Braden量表、Waterlow量表预测压力性损伤的ROC曲线

图2 术中Munro量表、Braden量表、Waterlow量表预测压力性损伤的ROC曲线

图3 术后Munro量表、Braden量表、Waterlow量表预测压力性损伤的ROC曲线

3 讨论

近年来，随着经济的快速发展，生活节奏加快、工作压力增大、环境污染加剧、人口老龄化不断上升等问题，恶性肿瘤的发病率呈明显上升趋势[11]。目前手术治疗仍然是恶性肿瘤重要的治疗措施。由于恶性肿瘤患者多以年老者居多、营养状况较差、激素和化疗药物的影响、手术时间持续长，手术创伤大，多为全身麻醉，使恶性肿瘤手术患者成为急性压疮发生的高危人群[12]。本研究结果显示，256例患者中发生急性压疮32例(12.50%)，27例为Ⅰ期压疮，5例为Ⅱ期压疮，发生压力性损伤部位均是术中受压部位。与国外研究报道虽有一定差异，但几乎接近。恶性肿瘤患者手术中发生急性压力性损伤，会增加其家庭负担和医务人员工作量，使住院日延长，严重者还会影响预后[13]。因此如何根据恶性肿瘤手术患者的特性，有效筛查出压力性损伤发生的高危患者，并予以合理的干预措施预防术中压力性损伤的发生，是手术室护理人员亟待解决的重要课题。

压疮风险评估量表是临床上评估压力性损伤的重要工具，其重要的功能是能早期、系统、客观、动态地评估患者是否存在发生压力性损伤的可能，对存在发生急性压力性损伤风险的患者应予以有针对性的干预措施，避免术中急性压力性损伤的发生[14-15]。目前国内临床上常用的压疮的风险评估量表主要有Norton量表、Braden量表及Waterlow量表[16]。Waterlow量表因包含了手术时间及与手术相关的手术种类等选项，临床中常将Waterlow量表用于对手术患者压疮风险的评估，但评分内容显得笼统，对手术患者压疮风险评估的预测性不强[17]。Braden量表是目前应用最为广泛的压力性损伤评估量表，但该量表不能单独用于手术期间患者的压力性损伤风险因素的评估，因为该量表未包含手术时间、术中出血量、手术体位改变、手术方式改变等内容，这些情况会造成压力性损伤的预测和结果有较大的差异性。目前手术患者压疮风险评估缺乏专用的评估量表，很多医院采用的是自制量表，但这些量表评估存在无连续性和动态性的缺点[18]。Munro量表作为手术室护士协会向全球颁布的围术期成人压力性损伤风险评估量表，已被推荐为手术患者的压疮预防工具[19]。该量表的内容包括与手术患者发生压力性损伤的高危因素，弥补了其他压力性损伤评估量表中未涉及的麻醉类型、术中血压波动、术中体温变化、手术时间、手术体位及术中出血量等内容，同时该量表在术前、术中及术后对患者进行评估，满足了动态性及连续性的特点，还可使手术结束后下游科室护士继续根据手术室护士的评分结果对患者的受压点予以相应的压疮预防或治疗干预[20]。本研究结果显示，经Spearman 相关性分析显示，术前、术中、术后Munro量表、Waterlow量表评分与压力性损伤发生呈正相关(P<0.05)；Braden量表评分与压力性损伤呈负相关(P<0.05)。结果表明，术前、术中、术后Munro量表、Waterlow量表对恶性肿瘤手术患者发生压力性损伤具有一定诊断价值。ROC曲线是一种全面、准确评价筛选试验真实性的方法，可通过计算AUC来比较几种评估方法的诊断价值，在循证医学和临床检验的判别等方面都具有重要的应用价值。本研究结果显示，术前Munro、Braden、Waterlow量表对压力性损伤的诊断的AUC分别为0.710、0.607、0.623；术中Munro、Braden、Waterlow量表对压力性损伤的诊断的AUC分别为0.873、0.684、0.668；术后Munro、Braden、Waterlow量表对压力性损伤的诊断的AUC分别为0.864、0.749、0.693。结果显示，Munro、Braden、Waterlow量表用在各个评估阶段都是有诊断价值，但Braden、Waterlow量表诊断效能明显低于Munro量表，Munro量表诊断价值更高。本研究结果显示，术前Munro、Braden、Waterlow量表对压力性损伤的诊断的敏感度分别为0.692、0.687、0.392，特异度分别为0.816、0.602、0.795；术中Munro、Braden、Waterlow量表对压力性损伤的诊断敏感度分别为0.812、0.592、0.509，特异度分别为0.912、0.873、0.769；术后Munro、Braden、Waterlow量表对压力性损伤的诊断的敏感度分别为0.686、0.456、0.592，特异度分别为0.943、0.875、0.674。结果显示，Munro量表在术前、术中和术后对压力性损伤的诊断的敏感度和特异度均较高，表明对术中发生压力性损伤的高危人群和非高危人群检出率均较高，而Braden、Waterlow量表在对压力性损伤的诊断的敏感度和特异度低，对术中发生压力性损伤的高危人群和非高危人群检出率均较低，进一步证明了Munro量表评估恶性肿瘤手术患者术中发生压力性损伤的有效性。

综上所述，Munro量表比Braden、Waterlow量表更适用于恶性肿瘤手术患者术中压力性损伤评估，应用效果理想，值得推广。由于Munro量表是首次在我院使用，搜集的样本有一定的局限性。汉化版Munro成人手术室压疮风险评估量表对恶性肿瘤手术患者发生压力性损伤的预测价值研究还有待于多中心，大样本的研究。