俯卧位CT定性诊断肺部背侧胸膜下磨玻璃结节的临床效果分析

刘林，尹雪军，牛富业，何东雷，徐才国

随着社会经济的发展，医疗卫生保障水平的提高，电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)日渐普及。目前，胸部CT已成为肺部疾病筛查的常规检查手段[1]，肺内局灶性结节的检出率日益增高[2]，局灶性磨玻璃样结节(ground-glass nodules，GGN)是其中的一种类型。

研究显示早期肺癌的CT表现多为GGN[3-4]，手术是其首选的治疗方案。因此如果术前精确诊断GGN，早期通过外科手术根治性切除病灶，可以显著提升肺癌患者的总生存期和生活质量。位于肺部背侧胸膜下的GGN由于仰卧位坠积效应的影响，恶性征象显示不佳，诊断难度较大。我们分别对31例位于胸部背侧胸膜下GGN患者进行俯卧位CT扫描，对比常规仰卧位CT扫描，GGN的诊断准确率明显提高，初步表明背侧胸膜下GGN患者进行俯卧位CT检查对早期肺癌的诊断具有价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月至2018年12月在东部战区海军医院接受胸部检查的31例患者，其中男17例，女14例；年龄(47±9)岁，范围34 ～ 61岁；背侧胸膜下GGN 33个，右上肺9例，右下肺11例，左上肺8例，左下肺5例，(其中有2例肺部背侧2个磨玻璃结节)直径最小3.0 mm，最大33.0 mm；合并咳嗽、咳痰9例，胸痛6例，胸部外伤7例，常规体检8例。

1.2 研究方法 使用美国GE公司64排128层VCT进行胸部扫描，扫描参数为120 KV，自动调节毫安，螺距0.8 s/r，床速15 mm/r，重建层厚0.625 mm，间隔0.625 mm，肺部为标准算法，受检者屏气1次完成整个胸部扫描，扫描时间为12～15 s，仰卧位扫描范围为肺尖至肺底，当发现GGN位于肺部背侧时，将患者体位更换为俯卧位，重新扫描GGN所在区域，扫描参数与仰卧位相同。

1.3 检查结果判断 每例GGN患者的仰卧位及俯卧位CT图像均由2名经验丰富的放射科主治医生独立观察，记录每例CT表现，然后进行探讨协商，意见达成一致，记录最终结果，意见不一致时，由1名放射科副主任医师再次阅片，确定最后结果。观察内容包括：(1)仰卧位及俯卧位GGN部位，周围正常肺组织的密度，结节的形状、数目、大小；(2)仰卧位及俯卧位GGN的内部特征、边缘特点(光滑、毛糙、毛刺、分叶等)。其中边缘光滑、无分叶、内部无空泡征的GGN考虑为良性或良性可能性大，建议随访；GGN边缘毛糙、分叶、胸膜凹陷、内部有空泡征的GGN考虑为恶性或可疑恶性，建议手术治疗。

2 结果

31例患者共有33个GGN，均位于肺部背侧胸膜下，距壁层胸膜2～5 mm。其中，≤5.0 mm的肺结节共有14个，5.1～10.0 mm的肺结节共有13个，10.1 mm～33.1 mm的肺结节共有6个。同一个结节，可同时具备分叶征、毛刺征及内部空泡征、胸膜凹陷征等多个恶性征象。俯卧位扫描时，可以发现更多的GGN。此外，对比仰卧位肺部CT扫描结果，俯卧位时GGN的边缘特征、分叶征、毛刺征及内部空泡征、胸膜凹陷征等恶性征更加清晰明确，易于发现，进而可以更加准确的判断GGN的良恶性，提高肺部结节影像学诊断的准确性。见表1。

表1 31例患者仰卧位与俯卧位GGN边缘及内部特征CT表现

3 讨论

肺癌为临床常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐渐增高趋势，患病年龄呈年轻化趋势。尽管外科手术成功率很高，但总体5年生存率仅为10%～14%，主要原因为明确诊断时已经无法手术或手术切除时已有微转移灶，而I期肺癌的5年生存率高达70%以上[5-6]，因此早期发现、早期诊断有十分重要的临床意义。早期肺癌的CT图像往往为GGN，而GGN可为良性病变、也可为浸润前病变、或者为肺腺癌。正常肺泡腔由气体充填，若肺泡腔内由液体潴留或肿瘤浸润时，局部肺组织密度增加至体素内气体含量减少，即产生GGN，组织病理显示不典型腺瘤样增生、原位腺瘤及微浸润性腺癌由II型肺泡上皮或Clara细胞转变而来，多含肺泡壁或呼吸性细支气管呈伏壁式生长[7]，无周围浸润或肺泡塌陷时，则表现为纯磨玻璃结节；若肿瘤细胞局部多层堆积或伴有侵润、细胞壁塌陷及刺激增生的纤维成分增生明显，表现为混杂磨玻璃结节。当GGN位于两肺中前部，由于没有血管坠积效应，结节周围正常肺组织膨胀良好，GGN边缘特征(分叶征及毛刺征、内部空泡征)显示良好，容易对其良恶性进行诊断。当GGN靠近两肺背侧胸膜下，由于血管坠积效应，结节周围正常肺组织膨胀不佳，结节周围呈磨玻璃影，导致GGN的边缘特征(分叶征及毛刺征，内部空泡征、胸膜凹陷征)显示不佳，对GGN定性诊断带来不利影响。因此，当发现靠近两肺背侧胸膜下GGN时，将患者变换为俯卧位，在相同CT扫描参数条件下，对GGN局部重新进行扫描。变换为俯卧位后，两肺血管坠积效应分布位于两肺前部，而背侧正常肺组织膨胀良好，结节周围正常肺组织磨玻璃影消失，俯卧位GGN的边缘特征、分叶征、毛刺征及内部空泡征、胸膜凹陷征等恶性征象较仰卧位更为清晰，放射科医生对GGN良恶性诊断准确率可明显提高。另外我们发现部分纯磨玻璃结节俯卧位体积较仰卧位略增大，考虑为由于血管坠积效应所致，因为纯磨玻璃结节由于肿瘤细胞在肺泡呈伏壁式生长，抗压迫能力薄弱，当仰卧位时，由于结节周围正常肺泡膨胀不完全对磨玻璃结节压力较大，所以结节体积略缩小，而当俯卧位时，磨玻璃结节周围肺组织膨胀良好，正常肺泡对磨玻璃结节压力较小，使磨玻璃结节舒展开来体积略增大，对此征象，有待于进一步总结研究。总之，当发现GGN位于两肺背侧胸膜下时，将患者体位变换为俯卧位重新扫描，可以提高放射科医生对GGN良恶性判断的准确性，提高早期肺癌诊断的准确率。