活动性疼痛护理评估对骨折手术患者术后疼痛控制及睡眠质量的影响

许倩，藏磊，张巧红，李晶

疼痛是体温、脉搏、呼吸、血压后第5大生命体征，是骨科骨折手术患者共有的症状与痛苦体验[1]。有效的疼痛管理对于缓解患者术后疼痛、促进患者术后早期功能锻炼、减少术后并发症至关重要。既往多采用数字疼痛评价量表(numerical rating scale,NRS)评估患者疼痛主观感受，难以反映患者活动时疼痛程度，功能活动评分法(functional activity score, FAS)是客观反映患者活动时疼痛程度的有效指标[2]。基于主客观为一体疼痛评估更能全面评估活动性疼痛程度，特别适用于手术患者术后功能锻炼疼痛护理干预中[3-4]。笔者以疼痛程度、睡眠质量为切入点，分析活动性疼痛评估在骨科骨折手术患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1-10月首都医科大学附属北京朝阳医院骨科收治的手术患者124例，男78例，女46例；年龄(55.80±7.25)岁，范围35～64岁；手术部位：髌部骨折38例，髋部骨折31例，股骨骨折31例，胫骨骨折24例；文化程度：初中及以下34例，高中(含中专)72例，大专及以上18例。采用前瞻性研究的方法随机分为干预组和对照组各62例。2组骨科手术患者性别、年龄、手术部位、文化程度等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 干预组与对照组骨科手术患者一般资料

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)有明确的手术指征，骨科手术后返回病房24 h内患者。(2)麻醉清醒，具有正常沟通交流理解能力。(3)术后均接受自控镇痛疗法。(4)经医院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并精神疾病或认知功能障碍者。(2)合并其他重大疾病者。(3)术后伴有严重并发症者。(4)患者骨折前即伴有睡眠障碍或其他影响睡眠质量的身心疾病者。(5)中途退出或随访脱落者。

1.3 方法

1.3.1 研究工具 (1)FAS：是以医务人员为主体的疼痛评估工具，请患者开展某项功能活动，评估疼痛对功能活动的影响程度，分为A、B、C 3个等级，A级：疼痛对功能活动完全没有限制；B级：疼痛对功能活动有轻度限制；C级：疼痛对功能活动有严重限制[5]。量表经检验：Cronbach′s α=0.94[6]。(2)NRS：是以患者为主体的疼痛评估工具，采用0～10分评估，0表示无痛，10表示非常痛[7]。量表经检验：Cronbach′s α=0.92[8]。

1.3.2 干预方法 (1)对照组：以患者的静息性NRS评分作为医护人员的镇痛评估依据并采取干预措施。采用NRS评估患者静卧时疼痛程度，1次/4 h，以NRS≤4分为疼痛控制目标。如果患者NRS>4分，则立即报告医生进行相应镇痛处理，或进行护理权限内的镇痛干预，直至评估达到目标。同时采用FAS评估骨折手术患者活动性疼痛程度，2次/d，但不以此评分作为镇痛处理依据。(2)干预组：同时以患者的静息性疼痛NRS评分及活动时疼痛FAS评分作为医护人员镇痛评估依据并采取干预措施，具体如下：①培训：组织护士学习静息性疼痛、活动性疼痛相关知识及评估方法，特别是2者的概念、产生原因、生理机制的介绍，让患者认识到活动性疼痛评估更有意义，主客观相结合评估对骨科骨折手术患者疼痛控制、睡眠质量、功能锻炼的影响。②评估干预：使用NRS、FAS分别评估骨折手术患者静卧时疼痛程度及活动性疼痛程度(以骨折手术关节功能练习为参照)，2次/d。以FAS≤B级且NRS≤4分为疼痛控制目标。如果FAS为A级且NRS>4分，则立即报告医生进行镇痛处理，或行护理权限内的镇痛干预，直至达到疼痛控制目标[9]。2组患者镇痛处理措施：NRS评分0～3分给予口服非甾体止痛药，4～7分给予弱阿片类止痛药，8～10分给予强阿片类止痛药。护理权限内的镇痛干预包括语言安慰、肢体抚触、穴位按摩、音乐疗法、放松训练等，给予患者心理支持的同时，通过转移注意力缓解疼痛。

1.4 观察指标

(1)疼痛程度：术后24 h，比较2组患者静息疼痛评分(NRS)、活动性疼痛评分、FAS疼痛评分。(2)睡眠质量：术后48 h，采用匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI)[10]测评睡眠质量，包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、使用催眠药物、日间功能障碍等，采用0～3分的4分评分法，总分0～21分，分值越高，睡眠质量越差。(3)疼痛满意度：出院时，参照休斯顿疼痛调查表(HPOI)[11]进行测评，包括患者受到疼痛关注评分、患者对疼痛减轻评分、医生对疼痛处理评分、护士对护理疼痛评分、患者要求止痛时护士的反应速度等5项，每项采用0～10分评分法，分值越高，疼痛满意度越高。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用卡方或秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛程度

术后24 h，干预组静息疼痛评分、活动性疼痛评分明显低于对照组(P<0.01)，FAS疼痛评分B级的患者人数明显高于对照组，C级的患者人数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 干预组与对照组骨科手术患者术后24 h疼痛程度比较

2.2 睡眠质量

术后48 h，干预组患者PSQI各维度评分及总分明显低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 干预组与对照组骨科手术患者术后48h睡眠质量比较(分，x±s)

2.3 疼痛满意度

干预组患者受到疼痛关注的评分、患者对疼痛减轻效果的评分、医生对疼痛处理的评分、护士对疼痛护理的评分、患者要求止痛时护士的反应速度评分明显高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 干预组与对照组骨科手术患者疼痛满意度评分比较(分，x±s)

3 讨论

骨折患者多伴有剧烈的疼痛反应，手术创伤更会加剧疼痛程度[12]。有效的疼痛管理必须建立在对患者疼痛程度的准确评估上，以达到缓解患者术后疼痛程度、利于患者术后进行功能性活动、促进患者术后康复。既往多采用NRS评估患者的主观疼痛感受，为一种静息状态下的疼痛评估方式，不能反映患者功能性活动时的疼痛状态，存在一定的局限性，也一定程度影响到疼痛管理的质量和效果[13]。

术后翻身、下床行走、关节功能锻炼是骨科骨折手术患者必须进行的康复运动。活动性疼痛是指患者进行功能性活动时所致疼痛程度，是疼痛管理的重要组成部分[14]。FAS是澳大利亚维多利亚质量控制委员会(VQC)制定的以医护人员为主体的客观性评估工具，通过评估患者开展功能活动时受疼痛影响程度分为A、B、C 3个等级，进而实施疼痛干预[15]。能够弥补NRS主观疼痛感受的不足。活动性疼痛护理评估正是结合主客观评估的一种有效方法，可用于术后康复训练时疼痛护理干预。李薇[16]研究认为，活动性疼痛护理评估能有效减轻膝关节置换术患者静息疼痛、活动性疼痛程度，缩短患者下床活动时间与住院时间。本研究中，干预组实施NRS、FAS相结合的主客观疼痛评估方法，以FAS≤B级且NRS≤4分为疼痛控制目标，当FAS为A级且NRS>4分时，给予患者镇痛干预，而且评估贯穿于整个术后功能锻炼中。通过比较2组患者静息疼痛评分、活动性疼痛评分、FAS疼痛评分分级，所得结论也支持上述文献观点。

相关研究表明，手术患者多伴有一定程度的睡眠障碍，肯定与疼痛程度有关，睡眠质量低下也直接影响患者术后康复[17]。杨秀芳等[18]报道，疼痛管理在缓解患者术后疼痛的同时，也能保障患者术后睡眠效果；张瑞[19]研究认为，活动性疼痛护理评估基于主客观的评估方法更契合人性化护理的原则。本研究中，通过全程动态(2次/d)的评估，一方面可以保证疼痛评估及疼痛干预的准确性，另一方面增加了护患之间的互动频率，从结果上分析，干预组PSQI评分明显低于对照组，这也可能是干预组患者疼痛管理满意度得以提升的主要原因。

本研究结果表明，活动性疼痛护理评估有助于缓解骨科骨折手术患者术后疼痛程度，改善睡眠质量，提高患者满意度。