强制性运动疗法对脑梗死偏瘫患者上肢功能恢复的影响

陈悦，王文生·王月，刘凤，李喆

近年来随着我国人口老龄化趋势日益加重，脑梗死患者呈逐年上升趋势，不仅给患者的日常生活造成严重影响，也严重威胁其生命健康[1]。相关研究指出，首次发病的三分之一脑梗死患者会遗留多种问题，其中上肢功能障碍在发病后数月仍存在于超过55%～75%的患者中[2]。上肢承担着大量复杂而精细的动作，在日常生活中发挥着重要作用，治疗脑梗死的同时帮助患者尽量恢复肢体功能，改善其生活质量也是整个治疗过程中的重要部分。强制性运动疗法(constraint-induced movement therapy, CIMT)是近年来临床应用的新型康复治疗方法，是一种利用限制健侧肢体活动，克服患肢习得性废用来改善患侧肢体运动功能的治疗手段，目前已有越来越多研究证实了这一方法可显著促进脑卒中患者肢体功能恢复[3]。本研究为探讨CIMT应用于脑梗死患者上肢偏瘫的临床价值与意义，选取100例脑梗死上肢偏瘫患者临床资料进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择新疆乌鲁木齐市中医医院2019年1月至2020年1月收治的脑梗死上肢偏瘫患者100例作为研究对象。包括男56例，女44例；年龄(45.1±22.2)岁，范围23～67岁。所有患者均符合脑梗死诊断标准并符合Taub提出的CIMT治疗使用标准，包括：(1)年龄超过18岁；(2)偏瘫侧腕关节背伸超过20°，拇指及其他4指中任意2个手指掌指关节与指尖背伸超过10°且在1分钟内可重复活动3次；(3)偏瘫侧关节被动活动度可见肩关节屈曲与外展超过90°、肩关节外旋超过45°、肘关节伸展超过30°、前臂旋后与旋前超过45°；(4)穿戴吊带或夹板后有足够平衡能力；站姿或坐姿、如厕转位可独立完成，静态站姿可至少保持2 min。根据随机分组原则将所有患者分为观察组与对照组，各50例。观察组中包括男29例，女21例；年龄(45.1±22.2)岁，范围24～66岁。对照组中男27例，女23例；年龄(45.0±22.1)岁，范围22～68岁。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用Bobathe技术、运动再学习技术为主，进行上肢功能训练[4]。观察组应用强制性运动疗法，包括：应用手休息位夹板及吊带将健侧上肢固定限制其使用，患者每天在清醒状态下健侧上肢制动时间应不少于90%[5]。通过塑形技术对偏瘫侧肢体进行强化训练，可根据患者机体情况及自身动作能力、行为习惯等制定针对性塑形训练(塑形训练前后及中间各进行5 min的放松)、牵拉训练[6]。如每日选取6～8个塑形动作(包括拿杯、堆杯、使用筷子、拿餐勺、握球、捡弹珠、捡豆子、取衣服夹、拧螺母、插孔板、翻纸牌、堆积木等)，要求每个动作至少应反复训练10次。训练过程中要求训练师及时给予患者反馈、指导、示范及鼓励等，帮助患者增强信心。每日偏瘫上肢应至少训练3 h，每周训练5 d，共持续训练2周。

1.3 疗效观察 比较2组患者不同方式治疗前后的肢体运动功能评定(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)量表评分、上肢运动功能评价(Wolf motor function test，WMFT)、改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)、简易上肢功能评价(simple test for evaluating hand function，STEF)及上肢功能测试(upper extremities functional test, UEFT)等指标。

1.4 统计学处理 所有数据应用SPSS 20.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)的形式表示，采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较2组患者治疗前后FMA、WMFT及MBI评分 治疗前2组患者各项评分均未见显著差异(P>0.05)；治疗后2组患者各项指标均显著优于治疗前且观察组各项评分均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组患者治疗前后 FMA、WMFT及MBI评分比较(分，x±s)

2.2 比较2组患者治疗前后UEFT评分及STEF评分 治疗前2组患者各项评分均未见显著差异(P>0.05)；治疗后2组患者评分较治疗前均显著升高且观察组评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组患者治疗前后UEFT评分及STEF评分比较(分，x±s)

3 讨论

脑卒中作为目前我国常见病与多发病近年来患

病人数显著增加且患者呈年轻化趋势发展。尽管目前医疗技术水平不断提升，急性脑梗死患者致残率却高达80%以上，而所有患者中伴随上肢功能障碍的发生概率则高达85%，发病后3个月仍存在上肢功能障碍的患者占所有患者的55%～75%[7-8]。脑梗死后大部分患者会出下不同程度的功能障碍，如肢体瘫痪、协调及平衡功能障碍，随意运动功能障碍等，不仅对其生活质量产生严重影响，更是整个社会背负着沉重的医疗负担[9]。如何更好更快速的帮助患者缓解并减少肢体功能障碍，提高其生活自理能力并改善其生存质量，促使其尽快回归家庭与社会是目前临床工作者关注的热点话题。

20世纪中后期，以Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术等为代表的神经发育疗法被逐渐应用并推广到脑卒中后运动功能障碍的康复治疗当中，为脑卒中运动功能障碍的治疗提供了新机遇[10]。这些训练方法对患者的运动功能具有显著改善的作用，但患者无法把所具有的功能完全应用到生活环境中[11]。因此，康复人员仍在努力寻找一种较神经发育治疗技术更为有效的治疗方法。之后出现了诸多训练方法如抗阻力训练、经皮神经电刺激、CIMT等，而其中又以强制性运动疗法最受人关注因此也发展的更快[12]。CIMT理论最早由美国阿拉巴马大学的学者TAUB提出，并应用于脑卒中患者的上肢功能恢复当中，其原理是利用大脑的可塑性来克服患肢习得性废用[13]。分析原因主要是由于强制性运动疗法作为一种利用限制装备强迫患者大量练习患侧肢体的疗法，可以使患者患侧肢体的神经元参与，修复其运动功能并提高患者的运动能力，从而改善患者患侧肢体的运动情况[14]。有研究显示，CIMT可显著改善上肢功能，还能显著提升患者的日常生活自理能力[15]。其他研究学者也证实了CIMT能够改善患者上肢功能并提升BMI指数[16]。同时，国外研究人员指出，CIMT可通过促进侧脑室室管膜下区神经元再生、缺血半暗带区再生神经元的存活与分化、健侧大脑半球的皮质脊髓束纤维在颈段脊髓向患侧分叉，进而影响神经传导通路产生可塑性变化[17]。本次研究中，我们对观察组患者应用CIMT进行治疗，结果显示，治疗后观察组各项功能评分均显著高于对照组，提示该方法可显著提升患者生活能力，也更有助于上肢功能恢复。相较于传统训练方法，CIMT实施过程中与患者的日常生活与运动能力相结合，共同制定针对性的康复训练计划，在限制健侧上肢活动的同时对患肢进行强制性反复训练，帮助其反复练习一些简单动作后逐渐增加难度，通过一系列反复渐进性的功能训练使神经突触得到改造，将信息储存于神经系统内并促进大脑皮质功能重组，同时避免患侧上肢习得性废用，对其功能进行有效矫正[18-19]。

值得注意的是，本次研究中患者数量有限，因此仍存在部分不足，无法排除康复训练方案之外的其他影响与改善FMA、STEF及MBI等评分的因素，如用药、营养状况及护理对患者肢体功能障碍的影响[20]。因此，期待未来随着临床研究对疾病认识的进一步深入，将有更多前瞻性、大规模、多中心的临床研究来证实CIMT的有效性、安全性。