两种治疗方法对军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎的疗效

张立俭，黄振俊，祁昌杰，王艳梅，王慧珍

军事训练中超负荷、高频次的肩关节过顶训练，如投掷、攀爬等，易使冈上肌腱反复受压、退变，引起非钙化性冈上肌腱炎，肩关节疼痛伴活动受限影响了官兵的日常训练和工作生活。在减少训练量的同时，一些药物、理疗、针灸等保守治疗在短期内通常能起到消炎止痛的良好疗效[1-4]。然而，由于肩关节的生理特性和日常生活运动需求往往会造成冈上肌腱炎反复发作，因此，具有疗效稳定、确切的保守治疗手段成为了临床研究热点。体外冲击波疗法已在骨科临床应用数十年，疗效确切、优势显著。特别是放射式体外冲击波疗法(radial extracorporeal shock wave therapy，RESWT)适合于治疗软组织慢性劳损性疾病，在治疗肱二头肌长头肌腱炎、肱骨外上髁炎、足底筋膜炎等肌腱末端病疗效满意[5-6]。笔者在前期应用RESWT治疗肱二头肌长头肌腱炎获得了满意疗效，本文拟观察比较RESWT和封闭治疗对军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年3月至2019年3月于解放军总医院第八医学中心康复医学科就诊的非钙化性冈上肌腱炎部队伤病员64例为研究对象。全部患者分为2组：观察组(体外冲击波治疗)和对照组(封闭注射治疗)，每组32例。纳入标准：(1)全部病例符合非钙化性冈上肌腱炎诊断标准[10]；(2)X线检查排除冈上肌腱钙化；(3)无严重性原发性疾病和精神类疾病，配合治疗，签署知情同意书。排除标准：(1)肩关节骨折和韧带撕裂等外伤性疾病；(2)肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头肌腱炎、钙化性冈上肌腱炎等其他肩部软组织疾病；(3)肩关节局部感染、肿瘤以及接受过手术者；(4)合并有心、脑、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；(5)具有RESWT以及封闭治疗禁忌症的患者；(6)激素类药物过敏者。

1.2 治疗方法

1.2.1 体外冲击波治疗 观察组采用瑞士EMS放射式体外冲击波治疗机[7]进行体外冲击波治疗，患者坐位或健侧卧位，焦点调节至冈上肌腱大结节附着点和痛点，做纵、横向震波治疗，设置冲击频率为8 Hz，探头10 mm，治疗压力1.8 Bar，每个冲击点冲击次数2 000次，每周治疗1次，3次为1个疗程。痛点定位方法[11]：内旋或外旋上臂，探头冲击冈上肌腱病灶点(即压痛点)，避开重要的血管、神经。

1.2.2 封闭注射治疗 对照组采用封闭注射治疗。配置封闭注射液(复方倍他米松注射液2 ml+盐酸利多卡因注射液0.1 g)；在肩峰下触到痛点，针尖沿肩峰向内、下进针刺入腱鞘内；抽吸无血液回流后缓慢推入药液。每周1次，3次为1个疗程。

2组每次治疗结束24 h内避免局部热疗或热敷，保持患肢休息位；24 h后开始进行相同的肩关节功能锻炼，肌肉等长收缩训练，每日2～3次，每次2～3组，每组10 min；肩关节钟摆及环转训练，每日2～3次，每次20 min。

1.3 观察指标

2组患者治疗后均接受随访3个月，配合完成样本数据的采集。评价治疗前、治疗后1、2、3个月肩关节疼痛程度以及功能改善情况。(1)疼痛视觉模拟评分(VAS)：疼痛程度用0～10分表示，疼痛程度与分值大小呈正相关；(2)肩关节外展肌力：利用拉力计测定外展肌力大小，单位牛顿(N)；(3)Constant-Murley评分[8]：包含肩关节4个分项，VAS评分、日常生活能力情况、肩关节各个方向主动活动范围和等长肌力，满分100分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计量资料采用t检验，结果以均数±标准差(x±s)表示；计数资料采用χ2检验，以百分数表示。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者VAS情况

治疗后，观察组和对照组患者VAS评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(均P<0.05)，疼痛症状明显减轻。2组患者治疗后1个月和2个月VAS评分与对照组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)；而在治疗后3个月，观察组VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组患者治疗前后疼痛视觉模拟评分比较(分，x±s)

2.2 治疗前后患者肩关节外展肌力情况

与治疗前比较，治疗后1、2、3个月观察组和对照组患者肩关节外展肌力均明显增加，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后1个月和2个月，2组肌力强弱与治疗前比较差异无统计学意义(均P>0.05)；而在治疗后3个月，观察组外展肌力明显强于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组患者治疗前后肩关节外展肌力比较(N，x±s)

2.3 治疗前后患者肩关节Constant-Murley评分比较

治疗后，观察组和对照组患者疼痛明显减轻、关节活动度功能明显增加、日常生活能力明显改善，肩关节Constant-Murley评分均显著高于治疗前，差异有统计学意义(均P<0.05)。与对照组比较，治疗后3个月Constant-Murley评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；但在治疗1、2个月后，2组评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 观察组和对照组患者治疗前后肩关节Constant-Murley评分比较(分，x±s)

3 讨论

军事训练中长期反复的肩关节内收外展运动易导致冈上肌腱变性，产生无菌性炎症；冈上肌腱止点处存在“乏血管区”，局部血供差，损伤后难以修复且易反复发作[9-11]。针对冈上肌腱炎，药物、理疗、针灸、功能锻炼等保守治疗通常能有效缓解疼痛、改善功能，但远期疗效不够确切，一定程度上影响了部队训练质量和官兵日常生活。

复方倍他米松作为抗炎消肿止痛的复合制剂，临床应用较为广泛，在治疗膝关节炎、肩峰下滑囊炎、强直性脊柱炎等无菌性炎症性疾病方面疗效确切[12-14]。本研究中，32例非钙化性冈上肌腱炎患者行局部封闭治疗后VAS评分明显降低、外展肌力和肩关节活动功能明显提高(均P<0.01)，表明局部封闭治疗非钙化性冈上肌腱炎疗效确切。

自体外冲击波疗法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)应用于运动医学和康复医学领域以来，在治疗骨折不愈合、股骨头缺血坏死、足底筋膜炎、肱骨外上髁炎、肱二头肌长头肌腱炎等骨肌系统疾病方面具有安全、有效的作用优势；是一种新型的无需手术、非侵入性的治疗方式[15-20]。其中，放射式体外冲击波疗法 (radial extracorporeal shock wave therapy，RESWT)因其输出波幅、治疗压力和频率调谐等特点更适合于治疗肌腱末端病等软组织劳损性疾病[21]。笔者前期应用RESWT治疗肱二头肌长头肌腱炎，连续治疗3次，结果显示RESWT起效迅速，且疗效维持时间长[5]。有研究者应用RESWT重复冲击坐骨神经痛大鼠模型，结果发现末次治疗4周后镇痛持续疗效依然稳定[22]。RESWT有效治疗肌腱末端病主要作用机制：(1)松解粘连作用：冲击波在能量传递过程中，造成不同密度组织之间产生能力梯度差和扭拉力；(2)缓解疼痛作用：冲击波可阻断疼痛信号递质传递，亦可通过改变自由基释放抑制疼痛介质；(3)促进循环作用：冲击波可刺激细胞膜的弥散过程，加强血液和淋巴循环，改善组织营养[23-26]。本研究中，笔者采用RESWT治疗非钙化性冈上肌腱炎，结果显示RESWT短期镇痛效果明显，且疗效持久、稳定。

本研究结果显示，和治疗前相比，治疗后2组患者的肩部VAS评分均明显降低，外展肌力和肩关节活动功能均明显改善(均P<0.01)；治疗1、2个月后效果最为明显，表明应用RESWT和封闭治疗冈上肌腱炎短期疗效确切。在治疗3个月后，对照组VAS评分、肌力评定及Constant评价指标均有所反复，但观察组上述指标较为稳定，且均优于对照组(均P<0.05)，表明RESWT治疗冈上肌腱炎的疗效更为稳定、确切。笔者认为，与复方倍他米松局部封闭治疗相比，RESWT发挥了更为持久的抗炎镇痛疗效，其作用机制可能是一方面RESWT刺激了冈上肌腱炎症部位的“乏血管区”，促进了血液循环和新的组织形成，加速了损伤肌腱的修复；另一方面，RESWT刺激了痛觉神经感受器，抑制了神经末梢细胞，阻断了疼痛信号递质传递。

综上所述，放射式体外冲击波治疗军事训练伤致非钙化性冈上肌腱炎等肌腱末端病起效迅速、疗效稳定。本研究下一步将加大样本量，延长随访时间，增加肌骨超声、核磁共振等影像学方面观察指标。