两种方法对高血压患者的危险分层评估比较

宋小燕

【摘要】 目的 对比传统的心血管风险预测方法与新的简易分层系统对重庆基层医疗机构高血压患者危险分层的影响。验证并推广简化的高血压危险分层的评估工具，即可应用于基层医生的便携式高血压简易分层系统。方法 重庆市两路口、谢家湾、观音桥、跃进村、石油路、上清寺、大公馆等8个基层医疗机构门诊756例高血压患者通过生化检查、问卷调查调查心血管病的危险因素。应用《中国高血压防治指南2010》和便携式高血压简易分层系统（北京大学人民医院研发出的10年心血管事件风险预测工具）进行危险分层评估。结果 按照简易分层系统方法评估，756例社区高血压患者评估为低危、中危、高危和很高危的比例分别为59.39%、27.38%、10.98%和2.25%，而按照《中国高血压防治指南2010》方法，分别是2.51%、40.61%、31.88%和25.00%，2种方法的评估结果差异有统计学意义（P=0.000）。《中国高血压防治指南2010》的危险分层级别高于简易分层系统的危险分层级别。社区高血压患者早期肾脏靶器官损害、LDL-C水平、HDL-C水平、家族史和糖尿病是影响2种方法危险分层结果的因素。结论 社区高血压患者应用两种不同的心血管事件发病风险预测方法评估危险级别，得出不同的危险分层结果，其差异有统计学意义（P=0.000）。在未服药或单药治疗的高血压患者中，简易分层系统可能低估了危险分层级别。简易分层系统应用便携和低成本的心血管危险因素评估，来预测个体心血管病风险是可行的;但与传统的危险分层方法对比可能低估了危险分层级别，是否可用于在基层的推广，有待进一步的前瞻性研究的验证。

【关键词】 高血压;基层医疗机构;社区卫生服务中心;危险分层;心血管疾病;危险因素

【中图分类号】 R544.1        【文献标志码】 A       【收稿日期】 2021-04-20

高血压是常见的慢性疾病，也是心脑血管病最主要的危险因素，致残、致死率高，给家庭和国家造成沉重负担。高血压目前较常用的是Framingham心血管发病危险评分[1]和欧洲提出的SCORE心血管死亡评分[2]，我国也有根据本国人群队列研究得到的危险评估模型[3]。目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2人患高血压[4]，1.2亿人分布在基层。本文采用两种评估方法：1.北京大学人民医院研发的基层医生便携式高血压简易分层系统。2.《中国高血压防治指南2010》。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选标准：2014年8月至2015年12月重庆市8个社区医疗机构756例明确诊断的原发性高血压患者（继发性高血压除外），年龄18～75岁，性别不限，未治疗或服用一种降压药物治疗后血压：SBP≥140mmHg及/或DBP≥90mmHg，能清楚回答问题，同意参加并签署知情同意书，入组患者中，男性295人，女性461人，平均年龄62.1岁，作为本研究的研究对象。

排除标准：未控制的糖尿病（随机血糖≥11.0mmol/L）;肾功能不全（血肌酐≥177μmol/L）;严重的肝、肾功能损害及其他系统严重的甚至威胁生命的疾病;已经发生心血管并发症包括心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭、肾功能严重受损（尿蛋白≥2+）、脑卒中、周围血管疾病高血压患者均不纳入研究。

1.2  研究方法

1.2.1  入组情况：资料收集采用调查问卷及体格检查，血、尿生化檢查。调查问卷内容：姓名、性别、年龄、高血压病程、近2周服用降压药情况、家族史、合并疾病（糖尿病、脑卒中、冠心病、周围血管病、慢性肾脏病）、吸烟史。体格检查包括：身高、体重、腰围测量，体质指数计算，坐位血压。生化检测内容包括尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐、空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、血钾、血钠、eGFR（肾小球滤过率）。调查问卷由医生询问、填写，所有数据由参与本课题组医生输入电脑，利用EpiData3.1录入数据库。依据调查问卷资料和生化检查结果，分别按照《中国高血压防治指南2010》的心血管病风险预测方法和便携式高血压简易分层系统（以下简称简易分层系统）进行危险水平分层。

1.2.2 《中国高血压防治指南2010》心血管病风险预测方法：采用危险因素、早期肾脏靶器官损害（参考尿微量白蛋白/肌酐水平、血肌酐、肾小球滤过率）和糖尿病作为分层依据。

高血压患者危险因素：①舒张压或者收缩压在l～3级之间;②年龄>65岁的女性，或年龄>55岁的男性;③有吸烟史;④糖耐量异常（空腹血糖受损：6.1～6.9mmol/L）;⑤血脂异常（总胆固醇≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇>3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L）;⑥早发心血管病家族史，一级亲属，发病年龄男性<55岁、女性<65岁;⑦腹型肥胖：腰围>85（男）、>80cm（女），或体重指数BMI≥28kg/m2，BMI计算公式：体重（kg）除以身高（m）的平方（BMI=Kg/m2）。早期肾损害：eGFR降低[eGFR<60mL/（min1.73m2）或血清肌酐轻度升高115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dL，男性）107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL，女性）或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g。糖尿病史或糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后血糖≥11.1mmol/L）。

1.2.3  便携式简易心脑血管风险评估方法：利用题组设计的简易危险分层评估系统，参照患者性别，年龄（岁），收缩压（mmHg），舒张压（mmHg），身高（cm），体重（kg），总胆固醇（mmol/L），空腹血糖（mmol/L），吸烟史，糖尿病史。自动分析出低危、中危、高危、很高危组。

1.3  统计学方法

连续变量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较组间率或构成情况的差异采用χ2检验。所有统计学分析应用SPSS20.0软件包，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区高血压患者基线资料

重庆地区基层医疗机构高血压患者基线资料：男295例（39.02%），女461例（60.98%）;年龄（62.1±9.0）岁;高血压病程（13.6±12.1）年;收縮压（151.4±12.1）mmHg，舒张压（87.3±9.8）mmHg;吸烟165例（135个吸烟+30个戒烟半年以上），占21.83%;空腹血糖（5.80±1.94）mmol/L;TC（4.96±1.06）mmol/L;LDL-C（2.86±0.79）mmol/L;HDL-C（1.40±0.35）mmol/L;腰围（85.4±9.8）cm;体质量指数（BMI）（24.8±3.1）kg/m2;血肌酐（72.1±23.1）μmol/L;一级高血压551例（72.88%），二级高血压182例（24.07%），三级高血压23例（3.04%）;服药率79.1%。eGFR<60ml/（min.1.73m2）22例，占2.91%;尿微量白蛋白/尿肌酐≥30mg/g147例，占19.44%;糖尿病147例，占19.44%;高血压家族史416例，占55.03%。

2.2 两种方法危险分层的人数和比例

756例高血压患者分别采用便携式高血压简易分层系统和《中国高血压防治指南2010》量化估计预后方法。按照《中国高血压防治指南2010》方法（表1），756例患者被评估为低危、中危、高危和很高危的比例分别是2.51%、40.61%、31.88%和25.00%，而按照简易分层系统方法评估，分别为59.39%、27.38%、10.98%和2.25%，2种方法的评估结果差异有统计学意义（P=0.000）。《中国高血压防治指南2010》方法评估出的危险分层级别高于简易分层系统评估出的危险分层级别（表2）。

2.3 两种方法对危险分层结果的影响

将按照便携式高血压简易分层系统的方法分层结果由低危、中危、高危至很高危4组列为横行，每一危险分层组对应的纵行是应用《中国高血压防治指南2010》评估出的低危、中危、高危、很高危4组的分层结果，比较这两种方法对高血压危险水平分层的影响，见表3。按便携式高血压简易分层系统方法，449例患者分在低危组，而其相对应的《中国高血压防治指南2010》方法分层，除19例（4.2%）仍为低危外，其余分别被估测为中危227例（50.6%），高危127例（28.3%）和很高危76例（16.9%），同样结果也见于中危组，207例中危组的患者按指南方法仅有70例（33.8%）仍分在中危组，其余分别被估测为高危组84例，占40.6%和很高危53例，占25.6%。2种方法危险分层结果比较，《中国高血压防治指南2010》预测心血管病风险级别高于便携式高血压简易分层系方法，差异有统计学意义（χ2=122.711，P=0.000）。

2.4 两种方法危险分层结果存在差异的因素分析

在应用《中国高血压防治指南2010》中的方法预测心血管风险时，除了应用收缩压、舒张压、年龄、BMI、空腹血糖、血总胆固醇、吸烟、糖尿病这几个因素以外，还应用了LDL-C、HDL-C、腰围、高血压家族史、肾脏损害的指标（eGFR、血肌酐、尿微量白蛋白/尿肌酐）。756例患者中，有高血压家族史的患者416例（55.03%）;单纯腹型肥胖246例（32.53%）;单纯LDL-C或HDL-C异常的有48例（6.35%）;早期肾损伤159例（21.03%）;糖尿病147例，占19.44%。根据《中国高血压防治指南2010》方法，147例糖尿病患者全部评估为很高危组，占189例很高危的患者比例77.8%;而根据简易分层系统方法，仅17例患者被评为很高危组。因为按照当时的队列研究观察到空腹血糖水平不高于7.77mmol/L时，10年缺血性心血管风险为3.22%（男性）及1.71%（女性）。达不到高危极高危的风险，提示国人同西方人种之间可能存在差异[5]。同样，按照《中国高血压防治指南2010》方法，早期肾损伤的的患者159例，被评为高危组和很高危组，占430例高危及很高危的患者比例36.98%;根据简易分层系统方法，仅100例患者被评为很高危组。因为当时中国的大型流行病学研究并没有将早期肾损害的指标纳入观察之中。依据《中国高血压防治指南2010》中的方法，家族史416例，而简易分层系统未纳入此项危险因素进行分层评估;简易分层系统采用BMI定义肥胖，而仅依据BMI统计出的肥胖患者108例，漏掉246例单纯腹型肥胖患者（比例246/354=69.50%）;简易评估系统参考血脂危险因素仅纳入总胆固醇指标，而按照《中国高血压防治指南2010》方法，总胆固醇<5.7mmol/L，单纯LDL-C或HDL-C异常的有48例，漏掉48/203=23.65%。

3 讨论

便携式高血压简易分层系统是参照美国、欧洲指南，研发出快速分层系统，以计算机平板为载体，并且在国内人群进行了大型流行病学调查，其筛选出的指标更符合国情。社区卫生服务中心现有的条件下，以及患者经济状况和意愿，无法对危险因素全部进行评估检测，在医疗卫生资源配置低的基层医疗机构，也能完成对心脏病和脑卒中人群风险的预测。因此，通过便携、花费低的心血管危险因素评估来预测个体心血管病风险是可行的。应用在社区高血压的诊断中具有快速、简单、易操作的优点。对于提高患者的治疗依从性有重要的意义，同时卫生经济学也优于《中国高血压防治指南2010》的方法。

从表3中可见，应用《中国高血压防治指南2010》方法进行危险分层较简易分层系统比较，高估了基层高血压患者的危险分层级别。应用简易分层系统可对高血压患者的心血管疾病罹患风险进行初步筛查，评估出低危、中危、高危、很高危患者，在基层及农村地区，可以认为简易分层方法评估为低危心血管事件风险的患者，无需进行详尽的进一步检查以节约卫生资源。

本研究仅限于756名已经纳入重庆8个社区卫生服务中心管理的门诊高血压患者，包括了新发的、未服药的以及单药控制血压不佳（服药率79.1%）的患者，且剔除了合并临床心脏病、脑卒中、严重肾损害等并发症的患者，所以存在着局限性。本研究结果是否符合联合用药、使用复方制剂的、血压控制较好的社区高血压患者还需进一步研究。该工具和方法是否适合中国国人和国情，尚待大规模的前瞻性人群队列研究进一步验证。

参考文献

[1]Sr R， Grundy S， Sullivan L M， et al. Validation of the Framingham Coronary Heart Disease Prediction Scores[J]. Journal of the  American Medical Association. 2001.

[2]Conroy R. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe：  the SCORE project[J]. European Heart Journal.  2003， 24（11）： 987-1003.

[3]王薇，赵冬，刘静，等.中国35～64岁人群心血管病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究[J].中华心血管病杂志.2003（12）： 25-31.

[4]刘力生.中国高血压防治指南[J].中华高血压杂志.2011（08）：701-708，709-743.

[5]李天德.高血压的危险分层[J].中国临床医生. 2002，30（10）：3-4.