医疗联合体老年患者多学科诊疗中药物治疗管理模式实践与效果*

袁 媛 ，王海鹏 ，黄仲义 ，李光慧 ，张晓丹 ，罗 列 ，赵永红 ，王 斌 ，2△

（1. 上海市静安区中心医院，上海 200040； 2. 复旦大学附属华山医院，上海 200040）

药物治疗管理（MTM）起源于美国，由药学监护（PC）发展而来［1］，是指具有药学专业技术的药师对患者提供治疗药物重整、评估、干预、跟踪及再评估的闭环式药学服务，其目的在于识别并解决药物治疗相关问题（MRPs），优化药物治疗效果，减轻医疗保险负担，现已逐渐发展为药师与其他医务人员合作的服务模式［2］。MTM 主要以慢性疾病患者为服务对象，可有效帮助患者树立对药物治疗的正确认识，提高用药依从性，及早发现和预防药品不良反应（ADR）的发生。根据国家统计局公布的数据，截至2020 年12 月，我国65 岁老年人口为 1.91 亿，且以每年 800 ～ 1 300 万的速度快速增长，预计到2050 年达4 亿［3］。老年人的健康问题已成为全社会关注的焦点。我院一直致力于维护辖区内居民，特别是老年人的健康，基于老年患者多病共存、多药并用的特点，开设了老年多病诊治专家联合门诊（简称联合门诊），并创新性地引入MTM 模式，以切实提高治疗效果，实现资源配置的最优化。本研究中剖析了MTM 在医疗联合体（简称医联体）背景下老年患者多学科诊疗（MDT）工作流程中存在的问题，以及未来的发展方向，为药师特别是社区临床药师开展MTM 服务提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院联合门诊2019 年1 月1 日至2020 年12月31 日预约患者的病历资料，年龄不小于60 岁，至少满足以下条件：同时患有3 种及以上慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、脑血管病等；同时使用5 种及以上药物。

1.2 方法

在医联体背景下老年患者MDT 的工作流程中开展MTM 服务（见图 1），具体如下。

图1 医联体老年MDT 中的MTM 模式Fig.1 MTM service model in the MDT for elderly patients under the background of the medical consortium

信息收集：采取面谈形式，由医师或药师收集及汇总，包括基本信息、家族史、疾病史、现病史、用药史等。

MRPs 评估：由药师从适应证、有效性、安全性、依从性4 个方面初步评估患者的药物治疗效果。

监护计划制订与实施：根据患者所患疾病、待解决的问题等确定及邀请会诊专家，包括临床、药学及其他辅助科室，如放射科、营养科等。采取面谈或网络形式，专家组会诊后现场反馈治疗意见及药物调整方案。

患者教育和随访：由药师制订在服药物建议表，进行口头用药教育，通过药学门诊对患者进行后续用药管理及跟踪随访。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 总体服务情况

2019 年至2020 年，共组织联合门诊15 次，每次服务患者 2 ～ 4 例，共 39 例。其中，男 27 例（69.23% ），女12 例（30.77% ）；年龄（73.07 ±7.64）岁，65 ～80 岁 26例（66.67% ），80 岁以上 10 例（25.64% ）；患病种类（5.10 ±1.47）种，5 种以上疾病 27 例（69.23% ）；平均服药种数（9.23 ± 3.70）种，服用 10 种以上药物的 18 例（46.15%）；药物调整诉求患者 35 例（89.74% ）。疾病分布以慢性疾病为主（表1），最多的4 种疾病分别为高血压、糖尿病、脑血管病和冠心病。

表1 患者疾病分布情况（n ＝39）Tab.1 Distribution of patients′ diseases（n ＝ 39）

2.2 患者就诊来源

联合门诊患者来源主要有3 个，包括药学门诊5 例（12.82% ）、医生转诊 27 例（69.23% ）、通过新闻媒体、易拉宝等宣传自行前来7 例（17.95%），其中社区医院转诊 25 例（64.10%）为主要来源。

2.3 MRPs

存在 MRPs 患者 37 例（94.87% ）。共发现 MRPs 196 例次，每例平均（5.03 ±2.89）次；共解决 MRPs 182例次，每例平均（4.67 ±2.66）次。解决比例为 92.86%（182 ／196）。详见表 2。

2.4 患者随访及服务效果

第1 次随访通常在联合门诊结束后4 周内完成，主要为患者主动回访，其次是药师电话随访，随访内容包括疾病控制情况、服务满意度等。详见表3。

表3 患者随访及服务效果统计（n ＝39）Tab.3 Statistics of follow up and service outcomes of patients（n ＝39）

3 讨论

3.1 总体服务结果及MRPs 分析

由表2 可知，MRPs 中不必要的药物治疗、需要增加药物治疗、无效药物及依从性不佳居前4 位。不必要的药物治疗主要包括长期使用营养神经类药物、合并使用活血化瘀类药物、患者自行购买多种中药或保健品等；需要增加药物治疗的情形主要包括患者疾病控制欠佳，如血糖、血脂、血压控制不达标，心血管风险高但未使用阿司匹林等；无效药物主要包括目前使用的药物不能有效控制疾病，还有更优选择等；依从性不佳主要包括患者未充分理解药物作用或担心药品不良反应私自停药、记忆力减退忘记服药等。其中，活血化瘀类药物或中草药的过度使用与国内老年安全用药调查结果类似［4－6］。本研究中评估发现的 MRPs，通过专家会诊及药师用药教育绝大多数都得到了解决，个别未解决的问题主要与患者自身问题相关，如因经济原因不愿服药或选择疗效好但价格贵的药物等。

研究发现，MRPs 与所患慢性疾病数量、多重用药及药品花费等明显相关，使用8 种以上药物的患者发生MRPs 的可能性是普通患者的2 倍［7］。回顾性研究表明，每增加1 种药物会使患者发生MRPs 的概率会增加10%；同时，MRPs 与某些慢性疾病显著相关，如抑郁症、糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、终末期肾病和呼吸系统疾病［8］。本研究中，39 例患者具有典型的老年用药特征，合并疾病多、服用药物多，如高血压、糖尿病、冠心病和脑血管病是占比最高的4 种慢性疾病。另外，绝大多数患者对当前的药物治疗方案并不满意，具有较强的药物调整诉求。可见，老年患者已开始关注合理用药。

3.2 MTM 对老年 MDT 的必要性

老年患者用药情况通常较复杂，多种药物联用会增加发生药物相互作用的风险，导致ADR 发生风险升高。老年人由于自身理解能力有限、记忆力减退、视力不佳、听力减弱等，或缺乏照护人员的监督，服药依从性普遍不佳。因此，该群体的用药问题亟需专业人员运用专业工具进行管理。

MTM 最初是美国联邦政府为参加老年医疗保险的老年人提供的药品福利D 项计划中的配套措施［9］。研究表明，开展MTM 可识别和处理MRPs，促进合理用药，特别是提高合并多种疾病患者的健康水平［10］。VISWANATHANT 等［2］对 44 项应用 MTM 服务的研究进行了系统性评价，发现与常规药学服务相比，MTM 模式能提高药物治疗适宜性（药物适应证指数4.9 比0.9，P ＜0.01）、患者依从性（按处方剂量服药人数比例增加4.6% ）及达标比例（优势比为 0.99 ～ 5.98），同时减少药 物 治 疗 剂 量及 治 疗 花费 。ALOSAIMY 等［11］开 展的1 项前瞻性单中心研究显示，药师主导的MTM 服务可显著减少干预组老年住院患者的潜在不适宜用药［（0.84 ± 1.12）个比（0.56 ± 0.91）个，P ＜ 0.01］。胡晓蕾等［12］通过对1 例门诊老年患者进行多重用药评估，成功参与老年综合评估团队的多重用药方案调整，优化了老年患者的临床疗效。LIN 等［13］进行的1 项前瞻性随机对照试验中，干预组由药师和医师共同对多重用药老年患者开展MTM，干预组治疗费用明显减少。可见，开展MTM 能促进老年患者安全、有效、经济用药，提高老年患者的MDT 的效果，优化医疗资源配置。

3.3 医联体背景下的MTM 模式

医联体建设的目的是整合区域内医疗资源，促进优质医疗资源下沉，让患者就近享受医疗服务［14］。我院所在的华山医院－静安医联体组建于2010 年，逐步探索出了适合区域特点的分级转诊工作模式，一定程度上实现了医疗资源的合理配置，减轻了患者的就医负担［15］。以往医联体分级诊疗的主要专业人员是医师和护士，近年来国内开始有药师参与医联体工作，开展药学服务［16－17］，同时MTM 作为目前全球主流的药学服务模式，逐渐在国内开展［18－20］。我院自 2017 年起通过开设药学门诊为慢性疾病患者提供专业的MTM 服务，并取得了一定成效［21］。但目前国内未见基于医联体平台，以MDT 为载体，运用MTM 进行全程闭环式药学服务的报道。基于前期医联体建设及药学门诊的开展经验，参考美国MTM 及《中国药物治疗管理培训与实践专家共识》［22］中的MTM 基本要素和流程，初步建立了医联体MDT 背景下的MTM 工作模式，包括信息收集、MRPs 评估、监护计划制订、实施和随访5 个基本步骤。

药师接到转诊信息，在联合门诊诊治前对患者进行药学首诊、信息收集与MRPs 评估。联合门诊主要参加人员是患者及家庭医师、专科医师（来自我院及华山医院）、药师等专业技术人员，针对患者的病情、诉求及前期各项评估结果，会诊专家为患者制订治疗方案及监护计划。会诊后，药师为患者制订个人用药清单，并进行随访。该模式将MTM 全程贯穿于目前已有的医联体分级诊疗中，有效整合资源，引入了药师团队，可更好地解决患者的用药问题；简化就医流程，通过一次会诊可提供医、药、护多项医疗服务，提高患者的满意度。

3.4 存在的问题及改进措施

MTM 模式应用于MDT 中，目前仍处于起步阶段，尚有一些问题需要解决。首先，患者主动回访率低，特别是药学门诊随访，分析原因主要包括：患者尚未完全了解MTM 的服务模式，被动性强；社区尚无药学门诊开展。建议采取以下措施：1）向患者强调随访的重要性，并制订随访记录表；2）采用电话随访与社区医师相结合的方式跟踪随访患者。同时，借鉴国外经验，联合社区药师共同进行MTM 服务。国外社区药师是实施MTM 的重要成员。一项分析了12 项由社区药师对患者进行药物治疗回顾的研究显示，实际或潜在药物相关问题均明显减少，其中有5 项研究患者的依从性得到了提高［23］。目前，多学科会诊MTM 的工作主要由我院药师完成，诊疗结束回到家中及社区后的药物管理工作相对缺失。为此，我院利用上海市临床药师培训基地平台的优势，积极向社区医院输送具有MTM 资质的社区临床药师，未来拟联合社区临床药师开展居家药学服务，以实现MTM 模式在医联体老年药学服务中的闭环式药学服务。

综上所述，MTM 模式与老年MDT，从服务对象、基本方式及目标方面都非常契合。通过临床药师将MTM模式引入老年MDT 中，可充分发挥药师的作用，使药物治疗更加高效；可借助医联体的平台优化资源配置，为患者提供更便捷、优质的医疗服务。