显微镜结合远程阅片在研究生临床病理教学中的应用研究

王玉红，邹子归，杜明占，郭凌川

（苏州大学附属第一医院 病理科，江苏 苏州）

一 引言

镜下病理诊断是衡量病理学与病理生理学专业研究生专业能力的重要指标，因此在专业型研究生的培养计划中，需重点加入其病理诊断能力的训练，具体包括：（1）标本的规范化取材；（2）组织切片的阅片与诊断；（3）H-E结合免疫组化切片在疾病诊断中的应用；（4）免疫组化结合分子病理在疾病诊断中的应用及鉴别应用；（5）细胞切片的阅片与诊断。考虑专业型研究生有学校安排的学业课程及其他科室的专业技能培训，此时远程阅片充分弥补了面对面授课存在的不足。

远程阅片是指将镜下阅片中所看到的图片上传到电脑里，在电脑屏幕端的其他人均可以看到镜下图片。远程阅片具有以下优点：（1）不受地点的限制要求；（2）允许多人同时阅片；（3）允许多人参与讨论疾病的诊断与鉴别诊断；（4）高度保真图片的形态与色彩。随着科技的进步，镜下阅片结合远程阅片在专业型病理学与病理生理学研究生的授课中至关重要，本研究主要探索镜下结合远程阅片在培养专业型研究生实际病理诊断疾病能力中的应用，现报道如下。

二 病理学诊断显微镜下教学模式的介绍

病理学镜下教学是指，利用多头显微镜，由主讲人移动其显微镜载物台上的切片，根据诊断疾病的需要，调换放大切片的倍数，与此同时，其他显微镜目镜下可以看到与主显微镜一样的图片，主讲人可以根据判断及讲解的需要为学生讲述形态学特征与疾病的关系，以此提高学生显微镜下疾病诊断的能力。

镜下H-E切片的选择：以常见的消化系统疾病为学习教材，选取食管癌、胃癌、结直肠癌、肝癌及胰腺癌H-E切片各10张，慢性胃炎、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病及阑尾炎H-E切片各10张，以及正常消化系统H-E切片各5张作为学习素材。在多头显微镜下，由本人及其他授课老师，讲解正常消化系统H-E镜下形态特征，本单位的其他5名学生在其他镜头下进行学习。正常消化系统镜下H-E形态学讲解授课6次，每次1小时。在理解正常消化系统形态的基础上，讲解消化系统炎症及肿瘤的形态学特征。

每次授课结束都将选取3张新的切片进行随堂测验，检测学生学习效果，检测分：1.判断正常与否；2.如果是疾病，给出具体诊断名称；3.给出诊断依据；4.给出鉴别诊断疾病名称及鉴别依据。以60分为及格线，大于60分认为学生学习合格，布置课后作业H-E切片3张，促使学生在课上学习的同时，结合书本进行课后学习，深化理解，进一步提高其学习能力。

在熟练掌握消化系统疾病后，进一步学习呼吸系统疾病，比如常见的肺癌、支气管腺瘤、机化性肺炎及肺结核等；女性生殖系统疾病，比如常见的子宫平滑肌瘤、“巧克力”囊肿及宫颈鳞状上皮内病变等；男性生殖系统及泌尿系统疾病，比如常见的前列腺癌、肾透明细胞癌、膀胱尿路上皮癌、肾上腺皮脂腺瘤及前列腺增生症等，在对常见疾病有了一定了解的情况下，让学生进行自由阅片学习，遇到问题集中讨论交流。

三 病理学诊断显微镜结合远程教学模式的介绍

远程教学是指教师利用互联网技术，通过网络平台，将显微镜下的图像以实时或录屏的方式转给不在授课现场的学生，从而提供教学资源，以供其学习。在教学过程中，教师把病理阅片教学内容实时上传到电脑屏幕上，使远程屏幕前的学生能够收获与面对面教学一样的效果；从而使学生在授予学中得到进步。病理阅片是理论结合疾病形态学的学习，学生也可以在遇到难以诊断的疾病时，及时通过远程教学，上传H-E图片请教老师，使学生的疾病诊断能力得到提高。实时显微镜结合远程教学模式的优点是：1.顺应时代的发展，为病理疾病诊断授课提供新的方式；2.充分解决了面对面授课存在的不足，使学习不受地点限制；3.受多头显微镜限制，病理临床诊断学习必然是小规模的、10人以内的学习，远程教学将镜下形态上传电脑，使病理临床诊断学习规模可以扩大化；4.使学习多样化，不仅可以授与学，还可以问与答的方式，多样化促进学生学习能力。

显微镜结合远程教学模式：在镜下阅片素材的基础上，加入疑难病例的诊断与鉴别诊断，由于一部分疑难病例的诊断需要结合免疫组化，在显微镜结合远程教学模式的基础上，添加免疫组化切片，教会学生识别免疫组化具体指标染色阳性的着色位置：核阳、膜阳、质阳及胞质点状阳性，强调阳性对照片及阴性对照片的意义，在此基础上，进行具体免疫组化指标的学习，从常见的结直肠癌的免疫切片（MSH2、MSH6、MLH1，PSM2、HER2及Ki-67）、肺 癌 的免 疫 切 片（TTF1、NaspinA1、CK7、CK5/6、P40、P63、SyN、CgA、CD56、Ki-67）作为教学素材进行学习。在理解正常组织形态及常见疾病的基础上，通过免疫组化切片鉴别肠癌、肺癌的具体分子亚型。

每次授课结束后，以一例肠癌或者肺癌及其配套的免疫组化进行随堂检测学生学习效果的能力，检测分为：1.判断正常与否；2.如果是疾病，给出具体诊断名称；3.给出诊断依据；4.给出鉴别诊断疾病及鉴别依据；5.给出免疫组化的阳性、阴性判断及其阳性定位的具体位置。以60分为及格线，大于60分认为学生学习合格，布置课后作业H-E切片3张，促使学生在课上学习的同时，结合书本进行课后学习，深化理解，使其学习能力进一步提高。给学生布置课后作业可以让学生充分理解远程教学的益处，学生对于有疑问的切片可以及时上传，提出疑惑，并及时得到解答，让学生在提问中加深自己对疾病诊断的理解。

在一定的免疫组化学习基础上，进行自由学习阶段，学生根据自己感兴趣的领域，进行H-E切片结合免疫组化切片学习，考虑免疫组化进行鉴别诊断与诊断疾病的难度，适时给学生指导，并提示其鉴别诊断的疾病、鉴别诊断疾病需要使用的免疫组化指标，以期学生最后能达到结合H-E切片成熟地选择免疫组化指标，进行疾病的诊断及鉴别诊断。

显微镜结合远程教学模式不仅可以做到实时动态教学，还可以做成视频，将最新的内容录制成视频或制作成PPT形式与学生共享。这部分内容不仅可以将基础知识部分纳入其中（这部分内容主要满足教学大纲及教学目标的要求），还可以加入能力提升部分（这部分内容主要是针对相应疾病诊断的研究现状、新的诊断的标准及最新的文献研究进展）。能力提升部分模块需要教师以讲解内容为基础，结合科学研究前沿，拓展知识面，更新知识点。同时，我们还可以利用国内外优质的线上课程资源，培养学生自学、终身学习的理念[1]。在录屏这一教学过程中，为了方便和学生线上交流，在课程后可设置留言区，在学生学习过程中，遇到问题可以通过留言板反馈给老师，老师通过反馈情况，在下次课堂上有针对性地进行讲解。

四 远程授课对于病理规范化取材的介绍

通过以上方法，我们已经明确看到显微镜阅片结合远程线上教学模式在专业型病理学与病理生理学研究生中的应用，与此同时，我们可以进一步扩大线上教育在研究生教学中的应用，首先应该延伸到病理科规范化取材中，取材是指病理科医生对疾病充分认识的情况下，对疾病进行规范化取材，比如说，对于一个恶性肿瘤患者，取肿瘤区域，肿瘤浸润深度的区域，肿瘤前沿及正常组织区域，切缘及周边组织，对于病理科专业型硕士研究生，这在其以后的工作中是必不可少的，因此在其研究生培养过程中，需要进行培养学习，考虑到取材台的局限性，带教老师没有办法充分暴露取材过程给多个学生，其次，考虑到每天送检的标本并不完全一致，带教老师没有办法及时授课，在这样的现实情况下，线上授课录制视频体现了极大的优势，这样的方式，可以集中、分系统地讲授具体的取材规范，这样既能系统培训学生的专业化取材，又可以将保存好的视频进行传播，便于更多学生的学习与巩固。最后针对学习的学生进行现场取材考核。

现场取材考核分为大标本及小标本的取材，大标本需要明确各个系统的取材标准，以肠癌为例，首先需要进行患者信息的核对，包括姓名、住院号、送检标本名称、送检标本袋数等详细信息，在患者信息核对无误的情况下，进行标本取材，其中包括取四块肿块，其中两块包含邻近正常组织，两块包含取到肿块最深的地方，每块之间间距小于1cm，上下切缘及环周切缘各一，正常肠黏膜1块，淋巴结>12枚，以肿块为中心，由近及远进行摸取淋巴结，每个包埋盒淋巴结个数≤4枚，所有的标本取材厚度均需小于0.5 cm，大小小于2 cm。小标本的取材包括核对患者基本信息，在患者信息核对无误的情况下，进行标本取材，包括标本的大小、标本的块数，对于较小的标本需要用纸进行包埋处理。

通过现场取材的考核，我们发现，就线上录屏进行取材的指导，极大程度地提高了学生的取材能力，规范取材流程，使学生能更为准确地进行取材学习、训练与巩固。

五 结语

通过显微镜结合远程学习这种教学方式，我们明显看到学生的病理诊断能力得到显著提高，说明显微镜结合远程阅片教学法是培养专业型研究生实际病理诊断能力的有效方法。

关于线上线下混合教学模式在病理中的应用，已经有不少学者进行了相应的研究，陆竞艳、李红等人已经发现线上线下混合教学模式在基础病理学本科教学中取得巨大成绩[2-3]，这样的教学模式不仅可以全面考查学生对病理学知识的掌握程度，还能实现病理学教学－反馈过程中教与学的持续改进，正是因为线上线下教育在本科生基础病理中应用取得巨大成果，我们才更需要将这一教学模式引进病理专业研究生教学中，考虑研究生需要其他科室轮转的客观情况及传统教学模式的弊端，线上线下病理阅片教学将极大程度地提高学生的学习能力。在一定的线上线下学习基础上，通过对学生的知识点掌握的考核，可以进一步反映老师在教学过程中的优势与不足，从而有利于教学方法的改进和教学质量的提高[4]，更加有利于改进线上线下混合教学方式。

因此，在专业型病理学与病理生理学研究生的教学中，我们也可以引进显微镜结合远程阅片教学的模式，在我们的实际观察中发现，与传统的显微镜阅片教学模式相比，显微镜结合远程教学模式展现出更多的优势，能有效地扩展学习的空间，提升学生病理诊断能力，为专业型病理学与病理生理学研究生的学习开辟出一片新天地。但在实际应用中，显微镜下阅片及传输线上阅片之间的合理衔接至关重要，还需要我们进一步探索，如果能最大效应地利用显微镜及远程阅片，临床病理诊断教学必定能呈现新的风貌。

在显微镜教学结合远程阅片教学的同时，我们发现小范围团队授课极大程度地调动学生的积极性，提高教学满意度，增强学生的实际阅片软实力，最终达到取得良好的临床教学效果，这一形式类似于Journal club，在此基础上，我们可以发现在实际的阅片过程中，这种新型教学模式能积极促进学生探索临床实际工作中的前沿问题，充分调动学生的自主学习的积极性和创新意识[5]，与此同时我们还可以将这一模式延伸到研究生的科研教学中，以线上结合线下教学模式，结合学生感兴趣的主题，进行主题板块的专项讨论，使学生在实际科研探索学习过程中，找到感兴趣的方向，在新的方向上结合现有发表文献，进行积极探索，凝练出属于自己的课题，产出自己的成果。