引导骨再生术辅助正畸治疗关闭中切牙缺牙间隙的应用

陈露祎 黄忞 吴佳奇 罗俊

1.南昌大学附属口腔医院正畸科 江西省口腔生物医学重点实验室，南昌330006；2.深圳市口腔医院儿童口腔科，深圳518001；3.南昌大学附属口腔医院种植科，南昌330006；4.南方医科大学深圳口腔医院正畸科，深圳518001

对于个别牙长期缺失的患者，种植修复或正畸移动邻牙关闭缺牙间隙是常见的两种治疗方法，但长期缺牙处的牙槽骨常伴有不同程度的吸收，增加了治疗难度，此时可结合引导骨再生术（guided bone regeneration，GBR）增加牙槽骨量，从而得到更加稳定的临床效果。

本文报道1例GBR辅助正畸治疗关闭缺牙间隙，取得良好效果的病例。

1 病例报告

患者，女，18岁，2014年8月因“门牙缺失影响美观”于南昌大学附属口腔医院正畸科就诊。现病史：5年前因外伤致上门牙缺失，当地医生建议成年后进一步处理，遂来就诊。既往史：有根管治疗及拔牙史，否认全身系统疾病史。

1.1 检查

左右面部基本对称，鼻唇角小，凸面型，张口度三横指，张口型正常，双侧颞下颌关节无弹响无杂音；口内检查：11、21牙缺失，双侧磨牙远中关系，双侧尖牙远中关系（拍左侧像时下颌有前伸），上颌牙弓卵圆形，下颌牙弓尖圆形，36、46牙面可见充填物。上前牙区间隙8 mm，下牙弓拥挤度5 mm，前牙覆2 mm，口腔卫生良好（图1）。

图1 治疗前面像及口内像Fig 1 Extraoral and intraoral view before treatment

全景片及锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）三维重建影像显示：上前牙区缺牙处骨质薄，牙槽骨呈凹陷状，12、13、22、23牙牙冠近中倾斜，牙根周围紧贴密质骨，牙根根型明显；35、45牙根尖近中侧可见高密度影像；36牙根管治疗完善（图2、3）。侧位片示骨性Ⅲ类，均角生长型（图4、表1）。诊断：安氏Ⅱ类错畸形，骨性Ⅲ类，均角生长型。

表1 术前术后头影测量值Tab 1 The cephalometric measurements of pretreatment and posttreatment （°）

图2 治疗前全景片Fig 2 Pretreatment panoramic radiograph

图3 治疗前CBCT三维重建Fig 3 3D reconstruction image of CBCT before treatment

图4 治疗前侧位片Fig 4 Pretreatment lateral cephalogram

治疗目标：关闭缺牙间隙，达到稳定咬合关系，尽量改善侧貌。

1.2 治疗

方案一：拔牙矫治，术前拔除14、24、34、44牙，开拓上前牙修复间隙，矫治过程中结合GBR获得足够骨支持后内收前牙，解除下颌拥挤，使双侧磨牙及尖牙达到安氏Ⅰ类关系，改善侧貌，术后种植修复11、21牙。该方案的优点是：可以达到上下颌牙列良好的尖窝锁结关系；而缺点包括：需要拔除4颗正常牙，矫治全程上前牙区有缺隙，不利于美观，后期种植修复价格昂贵等。

方案二：拔牙矫治，术前拔除34、44牙，矫治过程中结合GBR获得足够骨量后，近中移动邻牙替代缺失牙，并预留邻牙修复改形间隙，解除下颌拥挤，改善侧貌。该方案的优点是：只需拔除2颗正常牙，后期无需种植修复；但缺点是：上前牙仍需改形以达到美学标准及获得正常的前牙覆覆盖。

与患者沟通协商，综合各种因素考虑，患者最终选择了方案二。

治疗过程：2014年9月初，装新亚固定直丝弓矫治器，上下颌使用0.016英寸镍钛圆丝进行排齐，随后逐步更换至0.018英寸澳丝摇椅弓打开咬合，并为GBR手术后关闭间隙做准备。矫治第8个月，于南昌大学附属口腔医院种植科行上前牙区GBR手术，此时上下颌为0.018英寸澳丝，术区部分弓丝截断（图5）。

图5 初期排齐阶段Fig 5 Initial alignment stage

GBR过程：术前含漱0.2%氯己定1 min，0.5%碘伏棉球进行消毒，上前牙区用2%含肾上腺素（1∶100 000）甲派卡因进行局部浸润麻醉，行角形切口，翻全厚瓣，将上中切牙位点唇侧牙槽骨去皮质骨化，植入2枚2 mm×10 mm钛合金螺钉以支撑成骨空间，填充Bio-oss骨粉，覆盖Bio-Gide胶原膜，行软组织减张后严密缝合（图6）。术后1周内嘱患者含漱氯己定，口服3 d抗炎药，10 d后拆线，创面愈合良好，上颌重新安装0.018英寸澳丝。

图6 GBR手术过程Fig 6 GBR procedure

GBR术后1月：上颌在0.018英寸澳丝上使用弹性橡皮链施以轻力（约60 g）关闭缺牙间隙，2个月后使用0.017英寸×0.025英寸镍钛方丝进行过渡，随后在0.018英寸×0.025英寸不锈钢方丝上继续关闭间隙，同时控制前牙转矩及牙轴；下颌在此阶段使用0.018英寸澳丝摇椅弓进一步打开咬合，并滑动法关闭拔牙间隙。

矫治第14个月时，取出术区的微螺钉手术（图7）。矫治第16个月，上颌更换为0.018英寸澳丝，下颌去除第二前磨牙托槽，继续使用0.018英寸澳丝打开咬合（图8）。矫治期间预留上前牙修复间隙，但患者强烈要求继续关闭间隙，最终于第24个月拆除矫治器，制作并佩戴压膜保持器进入保持阶段。

图7 微螺钉取出过程Fig 7 Microscrew removal process

图8 剩余间隙关闭阶段Fig 8 Remaining gap closure phase

治疗结果：上前牙区缺牙间隙关闭，脸型改善，微笑弧稍差，患者对矫治结果满意（图9）。治疗后全景片及CBCT三维重建影像显示：上颌侧切牙牙根位于骨松质中，唇侧可见厚度约2 mm的高密度影像（图10～12）。

图9 治疗后面像及口内像Fig 9 Extraoral and intraoral view after treatment

图10 治疗后全景片Fig 10 Posttreatment panoramic radiograph

疗程共计24个月。

2 讨论

长期缺牙会导致牙槽嵴不同程度的吸收、变窄变平，对正畸关闭缺牙间隙会有较大影响[1]，此时，正畸医生应考虑邻牙形态及骨皮质的血液供应、生理反应的特点施以轻力，使其适应性改建，尤其是成人，治疗时间相对较长，如若施力不当，会导致牙槽骨进一步吸收，发生骨开裂或骨开窗，最终导致牙齿无法合理移动[2-3]。本病例中，该患者选择了正畸关闭缺牙间隙的治疗方案，但是由于上颌中切牙长期丧失，牙槽嵴吸收，常规关闭间隙困难，正畸术中结合GBR辅助治疗，降低了正畸移动牙齿的风险。

GBR作为骨增量的一种方式，通常与屏障膜、骨替代材料联合应用。由于骨组织生长相对缓慢，成纤维细胞和上皮细胞会优先占据骨缺损空间并形成软组织，所以GBR的生物学机制就是利用屏障膜阻止这些优势生长的细胞长入，而允许来源于骨组织的细胞增殖并长入屏障膜下方的隔离空间内，确保骨缺损区的成骨过程不受上皮组织的干扰[4-5]。GBR除了需要利用屏障膜形成成骨细胞生长的空间外，还需借助骨替代材料，如Bio-oss骨粉，以便成骨细胞爬行长入；此时骨或骨替代材料还将起到支撑屏障膜，支撑膜下成骨空间的作用[6]。该患者术后CBCT检查显示，术区唇侧存在一个接近2 mm左右厚度的高密度团块，对于这部分组织，Araújo等[7]的动物实验研究检查发现，GBR术区形成的组织主要由矿化骨23%±3%、结缔组织57%±11%和残留的生物材料20%±11%组成。Garaicoa等[8]的研究表明，在上颌前牙区通过GBR进行水平骨增量时，成骨效果与唇侧骨板的凹陷度呈正相关，距离牙槽嵴顶9 mm处凹陷较大的根尖区域，术后6个月可获得（4.39±2.65）mm的骨宽度增加。该患者上颌缺牙区同样存在较大的凹陷，术中利用2枚暂时性微螺钉获得了稳固的支撑，有效稳定了骨替代材料，结合黏骨膜瓣减张缝合，减轻了软组织对术区的压迫，防止膜塌陷，有利于后期获得尽可能多的成骨量。

正畸牙移动的生物学基础是颌骨的可塑性、牙骨质的抗压性及牙周膜内环境的稳定性，矫治力作用于牙齿后，压力侧牙周膜受挤压收缩从而产生较多破骨细胞，张力侧牙周膜受牵拉产生更多成骨细胞，最终达到新的稳定状态[9]。关于正畸牙移动至GBR区是否会引起牙周膜变化，Araújo等[10]曾移动犬牙至GBR区，随后在压力侧牙周膜内发现了Bio-oss颗粒，但其未与牙根直接接触，而是与富含成纤维细胞胶原蛋白的组织或多核破骨细胞样细胞接触，且此时的牙周膜厚度与常规正畸牙相比，两者无明显差异。这说明，GBR术区形成的骨质不会阻碍牙齿移动，矫治力作用于牙齿后，牙周膜最终可以达到新的稳定状态。

关于GBR术后正畸加载力的时间，目前研究[11]尚有争议。Araújo等[10]曾将1颗牙齿移动到3个月前用Bio-oss进行GBR的区域，发现张力区出现大量成骨，压力区部分成骨，因此该学者认为，在GBR术后3月内进行牙齿移动均有利于成骨，这与Liou等[12]的研究结果类似，即牙槽骨手术后3～4个月内为正畸牙快速移动期，此阶段内移动牙齿有利于成骨。Attia等[13]研究则认为，GBR术后即刻正畸加力，可最大程度增加骨量。本例患者在GBR术后第二个月开始正畸加力，但即刻加载力是否可以缩短矫治时间，形成更多的骨量，尚待进一步研究。

有研究表明，Bio-oss的存在不会妨碍牙齿的移动，牙齿的移动也不会妨碍GBR术后成骨[14]，GBR与正畸联合应用不仅可以促进骨再生[15-16]，还可以使牙周组织再生，为种植创造良好条件[17]。故本例患者GBR手术时机选择在正畸术中，结合术后CBCT可发现，GBR区高密度影在1年半的时间内都稳定在2 mm左右，未见明显的吸收。笔者认为，这是由于该患者GBR术区原牙槽嵴凹陷度较大，且正畸术中行GBR可以使正畸所造成的牙齿微量移动，激活牙槽骨的血运改建，增加其成骨与破骨活性，恰好与GBR相辅相成。

图11 治疗后CBCT三维重建Fig 11 3D reconstruction image of CBCT after treatment

图12 治疗后侧位片Fig 12 Posttreatment lateral cephalogram

图13 治疗前后头影测量描记重叠图Fig 13 Superimposed cephalometric tracings of pretreatment and posttreatment

关于植骨效果的稳定性，自体骨由于良好的骨诱导性、成骨特性和骨传导特性，依然是牙槽嵴重建的金标准，远期植骨效果相对GBR稳定[18]，但需开辟第二术区，手术创伤相对较大，而GBR不需开辟第二术区，术后反应相对较小，两者各有优势与不足。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。