全民医保背景下医保档案开发与利用研究

摘 要：医保档案作为医保全流程的全面、真实的记录和反映，对保障参保人员切身利益，推动医保政策的科学制定、修订完善等具有积极的现实价值。本文分析了全民医保背景下医保档案开发与利用的现状、问题，有针对性地提出了解决之策，对发挥医保檔案在全民医保中的应有价值具有积极现实指导意义。

关键词：全民医保;医保档案;档案开发与利用

概述

2020年6月，国家医保局公布《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》。其中数据显示，截至2019年，我国基本医保达到了13.5亿人，参保率始终保持在95%以上，基本实现了“覆盖全民”的预期目标。随之也产生了大量医保档案，主要包括医保管理人员收集的档案资料、医疗机构保管的医保诊疗凭据、社保机构保存的医保人员资料，以及享受医保留存的诊疗记录及凭据等。作为医保全流程的全面、真实记录和反映，开发医保档案价值，对保障参保人员切身利益，推动医保政策的科学制定、修订完善等具有积极的现实价值。

1 全民医保背景下医保档案开发与利用趋势

全民医保政策的落实，不仅有效保障了群众基本医疗需求，也极大地推动了医保档案开发与利用的发展趋势，使传统的医保档案开发与利用逐渐朝着重数据开发、重利用服务及重需求推动转变，形成全民医保背景下医保档案开发与利用的发展趋势和潮流。

1.1 重保管向重数据开发转变

一直以来，广大医保机构、医疗机构等都十分重视医保档案资料的保管，但重管轻用的现象较为突出。全民医保政策的实施，以及现代大数据信息技术的应用，深刻地改变着医保档案管理的发展方向，从传统的重保管逐步向重档案数据信息开发利用转变[1 ]。医保档案中包含着大量的就诊信息、医疗资源配置信息、患者信息。此外，医保业务、医疗单位等业务管理也从传统的线下向线上转移。为此，挖掘医保档案内在价值及其相互间的关联性，从传统的重保管向重数据开发转变，成为适应全民医保的现实需要[2 ]。

1.2 重业务向重利用服务转变

医保涉及医疗数据、患者个人信息等。基于医保档案安全保密的现实需要，存在不同程度的“封闭性”。但作为医疗保险待遇能否实现的唯一凭证——医保档案，在全民医保发展的背景下，医保档案在保障全民公平、公正地享受医保待遇中发挥着重要作用[3 ]。如，医保定点医疗机构的确立、是否纳入医保范围的药物等，都离不开医保档案的利用。尤其是在医保事业的快速发展的今天，医保档案多元化利用趋势日益凸显，注重医保档案信息资源的挖掘、分析，为医保机构、患者、医疗机构等提供精准服务，是医保档案越来越突出的功能和价值体现。

1.3 重技术向重需求推动转变

长期以来，信息技术的应用使医保档案的信息化、规范化、数字化得到了快速发展，也极大地提升了医保档案的管理水平——档案水平的提升更多依赖的是技术的推动[4 ]。在全民医保的大背景下，立足全民医保的政策落实和医保保障体系的完善的现实需求基础，推动医保档案发展除了技术，越来越注重医保档案系统整合、流程优化、标准制定，以实现全国“一盘棋”——医保档案开发利用的现实需求成为推动医保档案发展的重要内生动力。

2 全民医保背景下医保档案开发与利用现状

与传统医保背景下档案开发与利用不同的是，全民医保背景下档案开发与利用的广度、深度及范围更加广泛、多元，但与之不相适应的现实限制性局限依然存在，也是亟待解决的迫在眉睫的难题，主要表现为：

2.1 利用主体多元，限制较多

例如，从城镇来看，医保档案覆盖到机关、企事业单位等用人单位，以及社会团体;此外，还包括农村的新型农村合作医保[5 ]。医保开发与利用的主体跨越区域大、年龄跨度大、知识层次多样，档案利用主体的知识结构、年龄结构、政策理解差异较大，这些都给医保档案开发与利用增加新问题。全民医保背景下，医保业务覆盖全体国民，医保档案也必然覆盖到所有参保人员，但与之对应，必须处理好医保档案的保密性、专属性等限制性规定，需要处理好利用与安全保密之间的关系。

2.2 档案内容繁杂，缺乏整合

全民医保背景下医保档案涵盖了医疗机构、医保机构、患者，以及药品供给单位等“医、保、患、药”各个方面。例如“医”档案，包括全国各级医保定点医疗机构在参保人诊疗过程中出具的病例认定资料、资格认定资料、医疗诊疗清单、诊疗结算清单，不仅信息资料庞杂，涵盖的信息量也巨大。此外，还包括“保”“患”“药”等方面的档案。可见，全民医保背景下医保档案范围广、种类多、体量大，但从现实来看，医保档案信息管理缺乏有效整合，主要表现为医保上下游部门之间、横向相关职能部门之间缺乏畅通的信息共享，信息闭塞较为普遍，影响了医保档案开发与利用质量和效率。

2.3 利用需求较多，手段单一

全民医保背景下医保档案的价值更加凸显，不仅涉及医疗机构、医保机构，还包括患者及药物供给等多方主体，医保档案涉及这四个利用主体，也是解决与用户切身利益相关的重要凭据[6 ]。但在当前以保管为主的管理模式下，医保档案成为患者个人隐私，无法查阅，“医保中心档案管理——直接用户——第三方用户”这一单向档案信息传递模式，影响了医保档案价值及其作用的发挥。且，医保档案数据化、信息化程度较低，利用手段单一，影响了档案利用的积极性和主动性。

3 全民医保背景下医保档案开发与利用对策

全民医保背景下医保档案开发与利用既要注重破解制约医保档案内容不够系统、价值不够彰显，以及手段不够丰富的问题，也要立足医保部门档案管理工作实际，更多注重从体制机制等方面强化，不断健全全民医保背景下医保档案开发与利用体制机制。

3.1 整合：促进医保档案资源管理系统化

正如前文所述，医保档案涉及的范围广，内容繁杂，但缺乏系统化，迫切需要将各方主体形成的医保档案资源进行必要的整合，并将其形成具有内在联系的系统化信息资源。为此，医保机构应发挥牵头抓总职责，做好医疗机构、患者和医药企业等涉及医保方面的档案资源的收集、整合。根据全民医保的实际需要，建立新时期医保档案的立卷归档制度、开发利用制度，明确医保档案归档范围、责任主体、归档时限，以及医保档案开发与利用的具体要求，做好医保档案资料的保管、鉴定、统计以及编研开发利用，使医保档案更加系统化、规范化，切实发挥医保档案在全民医保政策落实中的作用。

3.2 重点：创新医保档案资源利用价值化

随着大数据、云计算、物联網、互联网技术的发展和应用，医保档案的开发与利用步入了快车道。为此，医保部门应本着档案资料开发利用价值化的目标和原则，不断创新医保档案开发与利用模式和方法，为广大不特定主体提供优质高效服务。为此，可结合医保档案实际，编纂科学合理的医保档案检索工具，如医保档案全引目录、医保档案案卷目录等，并将目录转化为信息化模式，便于在线检索、查询。此外，医保档案借助医保信息化平台，以及各种新媒体载体，开通在线医保档案查询、利用等即时服务功能，实现线上线下同步服务，最大限度地发挥医保档案的现实应用价值，助力全民医保政策的落地生效。

3.3 平台：推动医保档案资源利用协同化

全民医保背景下，医保档案开发与利用的频率不断增加，呈现出社会化发展趋势。作为医保档案管理部门，要顺应时代发展和全民医保的现实需要，了解广大医保档案用户的需要，积极搭建医保档案查询利用平台，满足多方主体档案查询利用所需。一方面，要丰富医保档案查询利用载体，提供文本、影像等;与智能终端设备、互联网等结合起来，提供多元化服务产品。另一方面，要在医保部门官方网站开设档案查询利用专门的平台，重点围绕医保档案资料提供信息查询、在线咨询、问题解答等服务，实现与档案查询及利用者之间的交流互动，切实发挥医保档案在全民医保中的应有价值。

参考文献：

[1]张艳娟.信息时代医保档案创新管理探析[J].档案天地，2021（3）：56—57.

[2]高军英.城乡居民医保档案规范化管理研究[J].兰台内外，2021（6）：66—67.

[3]曲莉.大数据技术环境下医保档案管理的思考[J].信息记录材料，2021（2）：183—184.

[4]徐刚领.“互联网+”时代如何加强医院医保档案管理工作[J].山东档案，2020（2）：62—64.

[5]郭丽霞.医院医保档案管理信息化存在的问题分析[J].科学与信息化，2020（1）：142—143.

[6]吴迪.医保档案管理信息化建设要点[J].中国医疗器械信息，2019（8）：189—190.

作者简介：王洪鹏，大专学历，山东省菏泽市郓城县医疗保障局馆员，研究方向：档案管理。