益气祛瘀化浊汤治疗冠心病合并便秘40例

李琰

河南省中医院，河南 郑州 450002

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，coronary heart disease，CHD）是由于冠状动脉血管狭窄、阻塞、痉挛等原因造成心肌缺血、缺氧，甚至坏死，是临床上常见、多发的血管疾病之一，具有突发性、危害大的特点，严重危害人们的健康，发病率逐年增高。据调查研究统计，我国约有2.3亿不同程度的冠心病患者［1］，且我国因冠心病入院的年平均增长速度为10%［2］。便秘是指各种或多种原因引起的胃肠消化系统疾病，其特点为长期便硬、排便困难、排便次数减少，多发于老年人，具有“一身多病”的特点，由于老年人消化系统功能减弱，多种疾病和服用药物等因素，便秘的发生率较高，且和年龄成正相关。国外有研究报道，便秘在一般人群中患病率为24%左右，65～84岁的患病率则高达26%和35%［3］。流行病学调查表明，老年慢性病（冠心病、高血压、糖尿病等）患者便秘的发生率高达80%［4］。便秘也是冠心病患者常见的并发症之一。由于冠心病患者心肺功能差，机体循环障碍，胃肠黏膜水肿充血、蠕动减弱，运动量减少等因素，冠心病合并便秘的发生率可高达40%～60%［5］。一方面，给患者带来紧张、焦虑的情绪负担，影响慢性疾病的康复；另一方面，便秘患者用力排便造成腹腔压力、心内压增高，心脏负荷加重，极易诱发心绞痛、心肌梗死，甚至直接导致猝死，严重影响患者的生活质量。对于便秘的治疗包括口服泻剂、灌肠等，但临床疗效不能令人满意。笔者运用益气祛瘀化浊汤治疗冠心病合并便秘，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年6月至2019年12月本院治疗的冠心病合并便秘患者80例，按随机数字表法分为试验组和对照组，每组40例。所有患者经知情告知后自愿参加研究并签署知情同意书。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。试验组中，男24例，女16例；年龄45～70（60.32±7.54）岁；冠心病病程（6.37±4.81）年；便秘病程（5.48±2.46）个月。对照组中，男25例，女15例；年龄45～70（59.85±6.97）岁；冠心病病程（6.72±4.57）年；便秘病程（5.52±2.54）个月。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 冠心病诊断标准 有典型的心绞痛、心肌梗死症状，排除主动脉瓣狭窄、关闭不全等主动脉瓣病变；年龄≥45岁，心电图有心肌缺血典型表现，或运动负荷试验（＋），多合并有高血压、糖尿病、高脂血症等，排除贫血、神经功能紊乱、电解质紊乱等原因；心脏冠状动脉造影明确冠状动脉狭窄［6］。符合上述条件之一，即可诊断为冠心病。

1.2.1.2 便秘诊断标准 参照罗马Ⅲ（2006年）标准制定［7］，诊断前患者出现症状已达半年以上，且近3个月症状符合下述表现：（1）含有下列症状2个或以上：①每周少于3次排便；②大便为块状便或硬便次数≥25%；③不尽感排便次数≥25%；④排便有阻塞感次数≥25%；⑤排便感到费力次数≥25%；⑥排便需要人工方法辅助次数≥25%。（2）除非使用泻药，否则不会出现稀便；（3）没有足够的证据诊断为肠易激综合征。

1.2.2 中医诊断标准 参照中华中医药学会《冠心病中医防治指南》中便秘气虚证诊断标准［8-9］，结合患者临床表现制定，具体如下：①主症：大便干结，难以解出，或临厕努挣乏力；②兼症：神疲气短，乏力倦怠；③舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细或弱。

1.3 病例纳入标准符合上述冠心病、便秘的西医诊断标准；符合中医便秘气虚证诊断标准；③年龄45～70岁，性别不限；④经知情告知后，自愿参加研究者。

1.4 病例排除标准①不符合诊断标准、病例纳入标准者；②不配合治疗者；③严重肝肾功能障碍；④病情变化，不适合继续研究者；⑤参加类似试验，并服用研究药物者；⑥严重不良反应，不能继续观察者。

1.5 治疗方法所有患者均给予常规基础治疗，包括冠心病的常规健康教育和治疗以及便秘的健康教育和常规治疗。①冠心病的健康教育和治疗方案参照《中国冠心病防治指南》（2010年版）实施［10］，具体包括戒烟戒酒、高纤维饮食，控制体质量，适当运动，劳逸结合，及时全面的告知患者冠心病的相关知识，提高患者对疾病的认识，及时沟通，疏导不良情绪，保持心情愉悦；另一方面，针对患者病情特点，安全合理用药，如应用抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类等药物以稳定冠心病病情，减少药物不良反应。②便秘的健康教育与治疗方案参照《中国慢性便秘诊治指南》（2013版）实施［11］，包括对患者进行健康教育，指导患者养成良好的排便习惯和排便姿势，按时排便，避免因便秘诱发心血管意外事件；制定合理的膳食方案，包括粗纤维食物和水果蔬菜；进行适当运动，包括腹部按摩，增加肠蠕动，促进排便，必要时可采用耳穴贴压、针刺、肚脐贴等辅助治疗；对于3 d未排便的患者及时给予通便药物，促进排便。

试验组在常规基础治疗的基础上加用益气祛瘀化浊汤口服治疗，药物组成：黄芪40 g，生白术30 g，柴胡15 g，枳实10 g，黄芩10 g，半夏10 g，白芍10 g，麦冬20 g，生地黄15 g，当归10 g，桃仁10 g，香附10 g，生大黄3 g，炙甘草6 g。根据患者情况辨证加减，如腹胀甚加厚朴、莱菔子行气除胀；纳差加焦山楂、焦神曲、焦麦芽、四君子汤健脾助消化；瘀血重加水蛭、三棱、莪术等活血化瘀，大便干甚可适当加大大黄用量，或给予芒硝冲服等。中药由本院药房统一煎煮，日1剂，水煎，早晚分两次温服，每次200 mL，早晚饭后1 h服用，3周为1个疗程。

对照组在常规基础治疗的基础上加用果导片治疗，果导片（批号：国药准字H33022181，浙江东日药业有限公司生产），口服，每天3次，每次2片，治疗3周为1个疗程。

1.6 观察指标分别于治疗前后对患者冠心病中医证候积分进行评定［12］，包括胸闷、心悸、疼痛、气短、疲倦乏力、舌苔脉象等项目，每项内容评分之和为总积分，积分高低与症状体征轻重成正比。

分别于治疗前后对患者的便秘症状进行评分［13］，包括粪便症状、排便困难、排便时间、排便频率、腹胀、不尽感6个方面，积分高低与症状体征轻重成正比。

克里夫兰便秘评估量表（Cleveland constipation assessment scale，CCS）［14］是临床常用的便秘评估量表，包括排便费力、排便频率、排便不尽感、排便辅助方法等8个方面，各项分别进行评分后相加为总分，分为严重便秘，CCS≥15分，非严重性便秘，CCS＜15分。

治疗后分别对观察对象进行排便次数统计，计算治疗后每周排便3次以下和3次以上的患者例数。

不良情绪评分包括抑郁自评量表（self rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self rating anxiety scale，SAS）［15-16］，分别用以评估患者治疗前后抑郁和焦虑的主观感受，均包含20个项目，4级评分，对患者治疗前后的心理状况进行评估。

1.7 疗效判定标准参照2002年《中药新药临床研究指导原则》中关于便秘疗效标准和CCS症状评分制定［17］：治愈：患者症状消失或基本消失，治疗后CCS评分减少≥85%；显效：患者症状有所改善，治疗后CCS评分减少50%～85%；有效：患者症状稍有改善，治疗后CCS评分减少20%～50%；无效：患者症状无改善，治疗后CCS评分减少＜20%。

有效率＝（治愈＋显效＋有效）/n×100%

1.8 统计学方法数据应用SPSS 24.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组冠心病合并便秘患者治疗前后中医证候积分比较具体结果见表1。

表1 两组冠心病合并便秘患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

表1 两组冠心病合并便秘患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 40 29.10±5.79 19.87±3.01*试验组 40 30.43±5.27 15.22±2.55*＃

2.2 两组冠心病合并便秘患者治疗前后便秘症状积分比较具体结果见表2。

表2 两组冠心病合并便秘患者治疗前后便秘症状积分比较 （±s，分）

表2 两组冠心病合并便秘患者治疗前后便秘症状积分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 粪便症状 排便困难 排便时间 排便频率 腹胀 不尽感对照组 40治疗前 2.47±0.50 2.39±0.52 2.32±0.41 0.73±0.14 1.56±0.31 1.96±0.33 40治疗后 2.01±0.42* 1.97±0.48* 1.95±0.40* 0.86±0.37* 1.38±0.28* 1.70±0.27*试验组 40治疗前 2.45±0.46 2.41±0.48 2.30±0.36 0.72±0.15 1.55±0.27 1.95±0.30 40 治疗后 1.75±0.31*＃ 1.72±0.39*＃ 1.64±0.45*＃ 1.57±0.38*＃ 1.00±0.25*＃1.32±0.35*＃

2.3 两组冠心病合并便秘患者治疗前后CCS评分比较具体结果见表3。

表3 两组冠心病合并便秘患者治疗前后CCS评分比较 （±s，分）

表3 两组冠心病合并便秘患者治疗前后CCS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 40 13.89±1.87 11.24±1.51*试验组 40 14.12±1.93 8.75±1.56*＃

2.4 两组冠心病合并便秘患者治疗后每周排便次数比较具体结果见表4。

表4 两组冠心病合并便秘患者治疗后每周排便次数比较 例（%）

2.5 两组冠心病合并便秘患者治疗前后SDS、SAS评分比较具体结果见表5。

表5 两组冠心病合并便秘患者治疗前后SDS、SAS评分比较 （±s，分）

表5 两组冠心病合并便秘患者治疗前后SDS、SAS评分比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间 SDS评分 SAS评分对照组 40 治疗前50.23±4.69 51.97±4.53 40治疗后 28.35±4.07* 29.81±4.72*试验组 40治疗前 49.08±4.75 52.02±4.65 40治疗后 20.23±4.38*＃23.56±5.02*＃

2.6 两组冠心病合并便秘患者临床疗效比较 具体结果见表6。

表6 两组冠心病合并便秘患者临床疗效比较 例（%）

2.7 两组冠心病合并便秘患者不良反应发生情况比较两组患者治疗过程中均未见明显不良反应，两种治疗方案都是安全的。

3 讨论

中医学没有冠心病合并便秘相对应的中医病名，根据其临床表现和症状，归属于“胸痹”“心痛”“腹胀”等疾病范畴，冠心病合并便秘既可作为单纯的冠心病并发症，也可作为冠心病和便秘并病，因此，在治疗上更应把患者作为整体来看待和用药，重视二者共同的病因和病机特点。冠心病属于中医学“胸痹”“真心痛”“心悸”等疾病范畴，中医学认为，其发病不外乎内因、外因，内因为年高体虚，脏腑虚弱，外因为饮食失节，外邪侵袭、情志不舒。其病位在心，与五脏有关，其病机为气阴两虚为本，瘀血、痰浊内阻为标，心脉不通为果，本虚标实，虚实错杂［18］。便秘属于中医学“脾约”“便秘”等范畴。《黄帝内经》述其为“大便难”，《伤寒杂病论》则描述为“不更衣”“脾约”“大便硬”“燥屎”等，并将其分为“阳结”和“阴结”，李东垣称其为“大便结燥”，朱丹溪称其为“燥结”，严用和《济生方》中根据不同的便秘特点和病机，分为“湿秘”“热秘”“冷秘”“气秘”等。便秘病位在大肠，基本病机为大肠传导失职，也与五脏六腑功能紊乱有关［19］。《素问》记载：“大肠者，传导之官，变化出焉。”指出大肠的功用和便秘的病位。《医经》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑”，强调肺与大肠相表里，肺脏也与便秘有关。《素问》云：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”说明便秘和脾脏有关。陈士铎《辨证录》记载：“欲开大肠之闭，必先泻肝木之火。”说明便秘与肝脏关系密切。《黄帝内经》曰：“肾开窍于前后二阴”，说明便秘与肾脏相关。因此，便秘和五脏六腑均有关［20］。综上所述，冠心病合并便秘不是两个疾病的合病，是老年患者“一身多病”特点的反映，二者互相联系，互相影响，故治疗上应考虑整体调理，全面施治，不能将二者割裂开来。结合冠心病患者“久病多虚”“久病多瘀”的特点和便秘虚证居多的特点，冠心病合并便秘的病因病机概括为气阴两虚，痰瘀阻络，心脉不畅，腑气不通。气虚不能推动气血津液流动，脏腑、四肢百骸失去阴液滋养，心脉不通则痛，大肠传导失司而便秘，故治疗大法为益气养阴，通腑祛瘀化浊。益气养阴治本，通腑祛瘀化浊逐标，本固标去，故脏腑通畅，气血调和无所苦，这正是本研究选择益气祛瘀化浊汤治疗冠心病合并便秘的原因。

老年慢性病（冠心病、高血压、糖尿病、帕金森、脑血管疾病等）患者便秘的发生率高达80%［21-23］。西医学认为，冠心病和便秘是两个独立的疾病，对于冠心病，西医学多给予对症治疗［24-25］，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、他汀类等药物以稳定冠心病的病情，对于便秘的治疗包括保守治疗口服泻剂、灌肠、促进胃动力药物等，手术治疗有结肠切除术，回肠直肠吻合术等。相关研究表明，焦虑、抑郁等不良情绪与冠心病的发生、发展有着密切的关系，不良情绪不仅能够加重和诱发冠心病，而且还能够加重便秘的病情，机体功能障碍（胃肠功能障碍）和心理因素（焦虑、紧张等不良情绪）互相影响。因此，精神心理因素在冠心病和便秘的治疗中起着重要的作用，反映了冠心病并发便秘的治疗效果，这也是本研究选择抑郁评分和焦虑评分作为观察指标的原因。综上所述，西医学把冠心病并发便秘看作两个单独的疾病，或是作为冠心病的并发症之一，治疗上多为联合用药，繁琐、复杂，且药物不良反应较多。

益气祛瘀化浊汤为《伤寒论》大柴胡汤加减，取其通腑泄浊之意，加用益气养阴，活血利水等中药，组成益气养阴、通腑祛瘀化浊的中药方剂。方中以黄芪为君药，针对该病气阴两虚，气虚为主的病机特点，用大量黄芪益气，臣以白术、生地黄、麦冬、白芍养阴，当归、桃仁活血祛瘀，半夏、黄芩清热泻痰浊、热邪，枳实、香附行气活血通腑，大黄通浊瘀从大便而出，甘草为使，调和诸药，全方共行益气养阴，通腑祛瘀化浊之效。黄芪甘、温，归脾、肺经，《神农本草经》言其“补诸虚不足”，具有补气养心的作用，为治冠心病气虚之本，药理研究表明，黄芪具有促进代谢，提高机体免疫力，增大心排出量，对心脏有显著的强心作用。白术苦、温，归脾、胃经，温中健胃祛湿，生白术中挥发油成分较多，大量应用具有增强脾胃功能，提高胃肠动力，促进胃肠运动加速排便，特别是生白术对小肠蠕动作用明显。现代药理研究表明，白术具有调节胃肠功能、增强免疫力、利尿、抗炎等作用［26-29］。柴胡辛苦、平，归肝、胆、肺经，具有舒肝解郁、解表之功效，《神农本草经》言其“主胸腹间结气积聚”，具有推陈出新、祛除食热之毒凝聚的作用，其主要成分为柴胡皂苷、挥发油等，具有促进胃肠蠕动、抗抑郁的作用。枳实辛苦酸、温，归脾、胃、大肠经，破气除痞，化痰消积，现代药理研究证实，枳实具有缓解小肠痉挛，降低平滑肌张力，刺激胃肠蠕动的作用。黄芩苦、寒，归肺、胃、大肠、小肠经，具有燥湿，下火解毒的功效，现代药理研究表明，其具有保肝、利胆、调节肠管蠕动的作用。半夏辛、温，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰，消痞散结的功效，现代药理证实，半夏具有抑制胃酸分泌，调节胃肠平滑肌功能作用。白芍苦酸、微寒，归肝、脾经，具有养血敛阴，柔肝之效。现代药理证实，白芍的有效成分为白芍苷等，具有调节免疫、舒张平滑肌、解痉止痛等药理作用。麦冬甘、微苦，具有润肺清心，养阴生津之功效，药理研究证实，其具有增加冠状动脉血流量，改善心肌收缩力、保护心肌等作用。生地黄甘苦、寒，归心、肾经，养阴生津，具有强心、利尿、抗炎、抗过敏等作用。当归甘、温，归心、肝、脾经，补血活血，润肠通便，现代药理研究表明，其具有增加冠状动脉血流量、提高心排出量、保护心肌、促进胃肠蠕动等作用［30］。桃仁苦甘、平，有小毒，归心、肝、大肠经，具有活血祛瘀，润肠通便之效，药理研究表明，其具有改善微循环、润滑肠道、促进排便等作用。香附辛、微苦、甘，具有理气解郁止痛之功效，现代药理表明，其具有强心、减慢心率、抗炎、缓解肠管平滑肌紧张性等作用。大黄苦、寒，归胃、大肠、心包经，具有逐瘀通经，泻下攻积之效，能增加肠蠕动、抑制肠内水分吸收，促进排便作用［31］。甘草甘、平，具有补脾益气、缓急止痛、调和诸药之效，现代药理证实，其具有抗心律失常、缓解胃肠平滑肌痉挛等作用。方中药物或具有营养心肌、增加心排出量、扩张冠状动脉、利尿等作用，或具有促进胃肠蠕动、润肠通便等作用，均是针对冠心病并发便秘的症状或病因病理发挥作用，故可从不同方面改善患者临床症状。

综上所述，益气祛瘀化浊汤组方合理，疗效确切，安全性高，能改善冠心病症状，缓解患者便秘。