基于中医外科阴阳辨证探讨肛周坏死性筋膜炎的诊治*

2021-08-13芦煜刘子号荆涛傅丽元张书信

天津中医药大学学报 2021年4期

芦煜，刘子号，荆涛，傅丽元，张书信

（1.首都医科大学附属北京中医医院肛肠科，北京 100010；2.北京中医药大学东直门医院肛肠科，北京 100007）

肛周坏死性筋膜炎（PNF）是肛周、会阴部皮下组织及筋膜广泛性、进行性坏死并伴有全身严重中毒症状的急性感染性疾病[1]，属于中医“肛疽”、“烂疔”等病范畴。中医外科强调病症结合，临证时以阴阳辨证为总纲，重视局部与整体关系，效验颇丰。现将验案一则整理如下。

1 病案介绍

1.1 入院时情况及诊治患者女性，84岁，主因“肛周肿痛7日”入院。症见肛周疼痛，体温（T）：38℃，纳眠差，排尿困难，大便多日未行。既往高血压、2型糖尿病病史。专科查体（截石位，下同）：肛周9点位距肛缘4 cm见红肿，范围6 cm×10 cm，边缘不清（如图1A），无破溃流脓。触诊：红肿区触痛（+），皮温高，可触及波动感。舌脉：舌淡红、苔黄腻，脉弦数。辅助检查：全血细胞分析：白细胞计数：11.2×109/L，嗜中性粒细胞百分比：91.2%；C-反应蛋白：48.34 mg/L；生化全项：Na：132.2 mmol/L，Cl：90.6 mmol/L，GLU：21.72 mmol/L，Alb：31.6 g/L。西医诊断：肛周脓肿；中医诊断：肛痈湿热下注证。行脓肿切开挂线手术（如图1B），术中见肛周皮下组织坏死，引流出腥臭液体150 mL。术后常规西医治疗，中医内治法以清热解毒、活血止痛之剂，方用仙方活命饮加减，后患者大便渐通，创面生长良好。

图1 第1次手术术前（A）和术后（B）情况

1.2 入院后病情变化及治疗术后第6日，患者诉肛周左侧疼痛，专科查体：肛周左侧切口内大量脓性分泌物，肛周右侧红肿，皮温高。舌脉：舌淡红、苔黄腻，脉数。辅助检查：血常规：白细胞计数：11.6×109/L，嗜中性粒细胞百分比：84.0%，C-反应蛋白：100.93 mg/L。西医诊断：肛周坏死性筋膜炎，中医诊断：坐马痈湿热蕴结证。行清创引流术，术中见肛周皮下组织广泛坏死，色灰暗，引流200 mL稀薄恶臭液体，挂浮线引流（如图2A）。换药以生理盐水冲洗，乳酸依沙吖啶纱条填塞创面，如意金黄膏箍围，继服仙方活命饮加减。

图2 第2次手术和术后情况

第2次术后21 d，创面颜色淡暗，2-4点位局部稍隆起，可触及皮下包块，质硬无触痛（如图2C）。舌脉：舌淡暗，两边少苔、中间苔薄白伴裂纹，脉细数。中医诊断：坐马痈余毒未清证。中医治疗：外治法以温经和阳，行气活血，通络散结为主，方用阳和解凝膏加减外敷。内治法以益气养阴，活血散结之剂，方用托里消毒散加减。

第2次术后28日，2-4点位皮下包块较前变软，创面颜色好转，方药同前。第2次术后2月，创面完全愈合，无硬结及包块（如图2D）。

2 讨论

肛周坏死性筋膜炎属于“肛疽”“坐马痈”“烂疔”“肛周毒疔”[2]范畴，《外科集验方》指出：“其状色稍黑有白斑，疮中溃有脓水流出，疮形大小如匙面者”。本病多因正虚邪盛而发，进展迅速，施治失当极易走黄、内陷。中医辨治本病以阴阳辨证为总纲，重视局部与整体的阴阳关系。整体辨证，形寒发热、纳呆口渴、大便秘结、小便短赤者为阳；初起不显、中期潮热、疲倦乏力、自汗盗汗者为阴。局部辨证，起病急骤，焮红灼热，肿胀痛甚，脓稠溃消者为阳；起病缓慢，皮暗痛微，平坦下陷，脓稀不愈者为阴。但阴阳属性并非一成不变，而是随着正邪交争而消长转化，因此临证应病症结合，整体局部相参，综合分析。

本案患者发病之初，焮红痛甚，恶寒发热，大便秘结，结合舌脉，四诊合参，辨为阳证，治以清热解毒、消肿散结、活血止痛，方用仙方活命饮加减。此方誉为“疮疡之圣药，外科之首方”，方中君药金银花，善清热解毒疗疮，当归、赤芍、陈皮、乳香、没药活血通络、行气止痛，现代研究表明本方具有良好的抗菌消炎作用[3-4]。如意金黄膏由如意金黄散（北京同仁堂，国药准字Z11020906，组成：姜黄、大黄、黄柏等）混以凡士林调和而成，广泛用于痈疽疮病诸病，肛肠疾病亦多用此方[5]。方中大黄、黄柏清热解毒，厚朴、苍术、陈皮燥湿理气，天南星、姜黄散结止痛，天花粉、白芷消肿排脓，全方共奏清热消肿、散结止痛之效，研究发现本方可通过影响肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性介质的表达和释放从而抑制炎症[6]。

术后21日时，患者因长期卧床，气血经脉不畅，且患者持续应用性属寒凉的西药抗生素，寒伤阳气，凉遏气机，因而出现寒郁之象[7]，是为阴证，治以活血温阳。阳和解凝膏中乳香、没药行气活血，川乌、草乌祛风寒湿，细辛、胆南星散寒通络，肉桂、干姜通经散寒，鸡血藤舒经活络，共奏温经和阳、行气活血、通络散结之效。《外科理例》云：“肌肉，脾之所主也，溃后收敛迟速者……当先理脾胃助气血为主，则肌肉自生。”患者正气本虚，又加刀刃损伤更甚，且毒邪稽留不去，应扶正祛邪并进，益气养阴、活血散结为法，方用托里消毒散加减。托里消毒散为治疗“腐肉不溃，新肉不生”之经典方，可以促进创面愈合，缩短愈合时间[8]。本案患者术后日久，气阴两伤，遂将原方甘温之人参替换为性平且可滋阴之太子参，再加僵蚕祛风止痛、化痰散结，效如桴鼓。