类风湿关节炎患者中医证型寒热属性与运气分布规律

卢成龙，王建明

1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中日友好医院，北京 100029

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蚀性、对称性关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病。该病基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终出现关节畸形和功能丧失[1]。类风湿关节炎的发生发展与环境气候因素密切相关[2]，患者入院人数随季节变化而波动[3-5]。有研究显示，天气对RA疼痛产生影响，主要与气温、湿度等有关[6-9]。上述研究思路与中国古人的“天人合一”思想不谋而合。而五运六气理论正是诞生于这种“天人合一”思想背景之下，其独特的理论体系不仅能阐明不同季节对疾病的影响，并且能阐明不同年份的正常及异常气候对疾病的影响。

五运六气是中国古代研究天时气候变化的规律以及天时气候变化对生物，尤其对人体生命活动影响的一种理论[10]。有研究发现，五运六气与类风湿关节炎密切相关，五运六气因素会对其罹患类风湿关节炎的寒热证型产生影响[11-12]。因此，本研究通过分析类风湿关节炎患者中医证型寒热属性与其出生日期及发病日期的五运六气分布特征的相关性，初步探讨二者关系及罹患寒热证型的运气危险因素。

1 资料与方法

1.1 病例来源收集中日友好医院中医风湿病科2011年1月至2020年1月病例资料完整的1 386例类风湿关节炎患者，符合1987年American Rheumatism Association类风湿关节炎分类标准[13]或2010年American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism类风湿关节炎分类标准[14]。采集其性别、年龄、出生日期、就诊日期、临床症状、舌脉信息、寒热证型等信息，时间信息记载不清或不全者不予纳入研究。

1.2 证型分类参考焦树德教授对尪痹的证型寒热分类标准[15]及《国际中医临床实践指南·类风湿关节炎》的证型寒热分类[16]，根据患者的不同症状及舌脉信息，将类风湿关节炎患者分为肾虚寒盛证、肾虚标热证。肾虚寒盛证的临床表现为腰膝疼痛，两腿无力，易疲倦，不耐作劳，喜暖怕凉，膝、踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛、肿胀、僵挛，晨起全身关节(或最痛的关节)发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至关节变形，生活不能自理，舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象；肾虚标热证的临床表现为关节夜间疼痛，手足心发热，痛剧的关节或微有发热，或肿大变形，皮肤红或不红，局部皮温升高，可有口干便涩，舌苔微黄或舌质红，舌苔黄厚腻，脉象沉弦细略数，或脉滑数、弦滑数，尺脉多沉小。

1.3 病例纳入标准①中日友好医院中医风湿病科2011年1月至2020年1月确诊为类风湿关节炎的患者；②病历资料完整，包括姓名、性别、出生日期、就诊日期、年龄、中医证型等；③年龄为18～79岁；④重复入院者按第一次入院数据统计。

1.4 病例排除标准①未明确诊断的疑似类风湿及其他关节痛患者；②病历资料不完整或出生日期及就诊日期不详者；③年龄在18岁以下或79岁以上者；④合并严重精神障碍、神志不清，不能正常交流者。

1.5 出生及发病日期的运气转换参考万年历，将患者的出生及发病日期进行天干地支的转换，从而推算五运六气。出生日期推算天干、主运、客运、主气、客气、司天之气、客主加临、运气相合、平气之年等运气要素，就诊日期推算天干、司天之气。

2 结果

2.1 类风湿关节炎患者的基本情况本研究共纳入1 386例类风湿关节炎患者，肾虚寒盛证841例，肾虚标热证545例。两组患者性别、年龄及出生地区等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、表2、表3。

表1 不同证型类风湿关节炎患者性别比较 例

表2 不同证型类风湿关节炎患者年龄比较

表3 不同证型类风湿关节炎患者出生地区比较 例

2.2 类风湿关节炎患者出生日期的五运六气分析类风湿关节炎患者不同证型出生时岁运、主运、客运、主气、客气、司天之气、客主加临、运气相合、平气之年比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，仅司天之气分布差异有统计学意义(P=0.04)。Logisitc回归分析结果显示，性别对罹患RA证型寒热无影响(P>0.05)；与太阳寒水司天比较，出生时司天之气为少阴君火、太阴湿土、阳明燥金的患者罹患肾虚标热证的概率分别增加了1.500倍、1.477倍、1.566倍；与少阴君火司天比较，出生时司天之气为厥阴风木、太阳寒水的患者罹患肾虚寒盛证的概率分别增加了1.509倍、1.500倍，见表4、表5、表6。

表4 类风湿关节炎患者出生时司天之气分析 例

表5 出生年份司天之气对类风湿关节炎患者寒热证型影响的差异

表6 出生年份司天之气对类风湿关节炎患者寒热证型影响的差异

2.3 类风湿关节炎患者发病时五运六气分析本研究对类风湿关节炎患者发病的运气研究仅选定了天干(岁运)、司天，因为天干对应的是岁运，反映整年的气候情况，司天可以反映上半年或者全年的气候变化。类风湿关节炎患者起病隐匿，病程较长，因此选取天干、司天能较为客观地反映五运六气对类风湿关节炎患者证型的影响。经χ2检验，类风湿关节炎患者不同证型组发病时天干、司天均有差异(P<0.05)。Logisitc回归分析结果显示，性别及年龄对罹患RA寒热证型无影响(P>0.05)。

2.3.1 天干分析类风湿关节炎患者中肾虚寒盛证与肾虚标热证出生天干分布比较，差异有统计学意义(P=0.040)。Logisitc回归分析结果表明，与出生时天干为戊比较，发病时天干为丙的患者罹患肾虚寒盛证的概率增加了1.580倍，见表7、表8。

表7 发病年份天干对类风湿关节炎患者寒热证型影响

表8 类风湿关节炎患者发病年份天干分析

2.3.2 司天在泉分析类风湿关节炎患者中肾虚寒盛证与肾虚标热证的发病年份司天之气分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，Logisitc回归分析结果表明，与太阳寒水司天比较，发病时司天之气为少阳相火的患者罹患肾虚标热证的概率增加1.530倍；与少阳相火司天比较，发病时司天之气为厥阴风木、阳明燥金、太阳寒水的患者罹患肾虚寒盛证的概率分别增加了2.073倍、1.519、1.530倍，见表9、表10、表11。

表9 类风湿关节炎患者发病时司天之气分析 例

表10 发病年份司天之气对类风湿关节炎患者寒热证型的影响

表11 发病年份司天之气对类风湿关节炎患者寒热证型的影响

3 讨论

类风湿关节炎最早见于《黄帝内经》。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹。”后世医家又相继提出了“骨痹、肾痹、历节、白虎历节、顽痹、鹤膝风、骨槌风”等病名[17]。焦树德教授总结临床经验和历代医家论述提出“尪痹”病名，并指出“本病主指类风湿关节炎”[18]，后被纳入《中华人民共和国中医药行业标准·中医内科病证诊断疗效标准》[19]，并对尪痹的中医证型进行了分类。根据不同的临床表现与舌脉信息，该病分为肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证。结合《国际中医药临床实践指南·类风湿关节炎》的证型分类，寒热视阈下证型分类采用肾虚寒盛证与肾虚标热证的标准，其中肾虚寒盛证的证素包括风、寒、湿、瘀、虚，肾虚标热证的证素包括风、湿、热、瘀、虚。

五运六气分为五运与六气，其中木、火、土、金、水五运不仅对应风、寒、湿、燥、火等自然界邪气，更对应人体五脏病机。六气中厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金、太阳寒水亦对应风、寒、湿、燥、火等邪气，同样对应人体五脏六腑病机。因此，结合古今论述，五运六气对人体的影响主要有以下两方面：一是通过遗传，即受孕时父母的运气信息通过遗传物质传递给后代，出生时通过天地气化与婴儿建立联系并把运气信息固定下来[20]；二是通过患者发病时自然界异常气候来临导致人体遭受邪气侵袭，从而罹患相应属性的证型。

本研究通过对类风湿关节炎患者出生日期及发病日期的五运六气分析，发现出生时司天之气及发病时天干、司天之气对类风湿关节炎患者罹患寒热证型均有影响。其中出生时患者司天之气为少阴君火、太阴湿土、阳明燥金较太阳寒水的患者更易罹患肾虚标热证，即湿、燥、火是肾虚标热证的危险因素；而出生时司天之气为厥阴风木、太阳寒水的患者更易罹患肾虚寒盛证，即风、寒是肾虚寒盛证的危险因素。正如《素问·痹论》所言：“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。另《素问·至真要大论》中少阴、太阴、阳明司天均言及全身关节疼痛，如少阴司天则出现“热淫所胜……民病胸中烦热……肩背臂臑及缺盆中痛”的情况，太阴司天出现“湿淫所胜……胕肿骨痛阴痹。阴痹者按之不得，腰脊头项痛”的情况，阳明司天出现“燥淫所胜……筋骨内变。民病左胠胁痛……心胁暴痛，不可反侧……腰痛，丈夫疝，妇人少腹痛”[21]。以上论述无不证明五运六气对人体的影响。古人很早就认识到了出生日期与疾病的相关性，并有丰富的论述，现代人也对此进行了一系列研究。菅庆林等[22]总结了许多疾病与胎孕禀赋的关系。Boland等[23]通过回顾性研究1 688种不同疾病情况下患者出生月份的规律，最后发现其中55种疾病与出生日期有关。Dobson等[24]发现，多发性硬化症患者的出生日期具有很强的规律性，4月份和5月份出生的婴儿罹患此病的风险更高。总之，五运六气影响患者的运气体质，形成特定的运气禀赋，易患相应禀赋特征的疾病和证型。

发病时天干为丙的患者较天干为戊的患者更易罹患肾虚寒盛证，即岁运为水运太过，是肾虚寒盛证的危险因素。戊年对应岁运岁火太过，《素问·气交变大论》中言会出现“炎暑流行”的情况，民众表现“胸中痛，胁支满胁痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛，身热骨痛而为浸淫”等全身关节痛的热痹症状；而丙年为岁水太过，即“寒气流行”出现“身热烦心躁悸，阴厥上下中寒、谵妄心痛……甚则腹大胫肿，喘咳，寝汗出憎风”等一派寒凉之象，即符合肾虚寒盛证的病机。发病时司天之气为少阳相火的患者较太阳寒水的患者更易罹患肾虚标热证，少阳司天则“火淫所胜”，会出现“民病头痛，发热恶寒而疟，热上皮肤痛”等体温异常，皮温升高的情况，这也符合类风湿关节炎患者肾虚标热证的皮温表现。而发病时司天之气为厥阴风木、阳明燥金、太阳寒水的患者更易罹患肾虚寒盛证，厥阴司天则“风淫所胜”出现“寒生春气，流水不冰。民病胃脘当心而痛，上肢两胁，膈咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄瘕，水闭”的情况，太阳司天则“寒淫所胜”，出现“民病厥心痛……胸腹满，手热肘挛掖肿、心澹澹大动”等符合肾虚寒盛病机的临床表现。《素问·痹论》对痹证的发病情况进行了描述，总结起来就是“风寒湿邪外袭→荣卫不通(逆其气则病)→逢时重感其邪→外舍五体、内舍五脏六腑”的疾病发生模型。在痹证的发病过程中，既有外邪侵袭，又有荣卫不通的内在因素，还有逢时重感其邪的时间因素，即“乘年之衰，逢月之空，失时之和，因为贼风所伤”。因此，天干与司天之气对RA发病寒热证型的影响较大。

综上所述，类风湿关节炎患者出生时司天之气，发病时天干及司天之气对患者中医证型的寒热属性均有影响，且二者寒热属性具有一致性。出生时司天之气为少阳相火、太阴湿土、阳明燥金的类风湿关节炎患者更易罹患肾虚标热证，而厥阴风木司天、太阳寒水司天的类风湿关节炎患者更易罹患肾虚寒盛证；发病时天干为丙的年份更易罹患肾虚寒盛证，司天之气为少阳相火的类风湿关节炎患者更易罹患肾虚标热证，发病时司天之气为厥阴风木、阳明燥金及太阳寒水的患者更易罹患肾虚寒盛证。由此可知，寒热视阈下五运六气对罹患类风湿关节炎中医证型寒热属性有一定的影响，二者具有一致性，其中湿、燥、火是RA肾虚标热证的危险因素，风、燥、寒是肾虚寒盛证的危险因素。此外，本研究发现，性别及年龄因素对类风湿关节炎患者的证型未产生影响，分析其主要原因可能是样本量还不够大，且仅收集了中日友好医院中医风湿病科单中心的病例，会存在一定的选择偏倚。另外，笔者对五运六气理论理解有限，今后当加强对五运六气理论的学习，并期望开展大样本、多中心的前瞻性研究，更好地服务于临床。