两种排龈方法排龈效果的数字化分析

杨贝贝，郜珍燕，安 虹，王丽媛

口腔固定修复中，修复体颈缘的适合性不仅影响基牙牙周组织健康，还会影响修复体的远期寿命[1-2]。目前修复体的边缘一般设计为龈下、平龈、龈上3种方式，若边缘设计为龈下，不仅对牙周组织有潜在影响，且制取印模时不易获得清晰的边缘。因此，获得清晰边缘线是修复体边缘适合性的关键。为提高印模质量，排龈技术被越来越广泛地应用[3-4]。近年来，半导体激光逐渐应用到排龈技术中，半导体激光排龈具有操作简单、耗时少、无痛等优点[5-6]，但其排龈效果及对游离龈的影响如何，有待于我们进一步探讨，本试验拟采用数字化分析半导体激光排龈及单线排龈法的排龈效果，旨在为半导体激光的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料和器材

西诺德牙科半导体激光治疗仪FONA(西诺德，FONA，德国)：波长810 nm，光纤直径320 μm，功率1.5 W，连续波；美国皓齿Ultrapak排龈线(美国皓齿，00#，美国)；Fischer S Ultrapak排龈器(美国皓齿，45%小号顶端带齿，美国)；3Shape口内扫描仪(3Shape，第二代，丹麦)；geomagic qualify 2014(geomagic公司，美国)。

1.2 纳入标准

选择2018年1月—2019年10月在我科需行全冠修复的患者42例(男23例，女19例，年龄20～45岁)，共计52颗患牙纳入试验组(前牙28颗，后牙24颗)，试验组分为两组：激光排龈组、单线排龈组，每组各26颗，在激光组及单线组中各选13颗健康邻牙，合计26颗牙作为空白对照组。若同一患者口内有两颗患牙需行全冠修复，则分别采用激光排龈及单线排龈。

纳入标准：①需将修复体边缘设计在龈下的患者；②牙龈生物型(GB)为厚龈型：以牙周探针探入龈沟内的轮廓透过牙龈组织难以辨认为准[7]，如图1所示；③签署知情同意书；④其他：无全身系统性疾病；牙列位置基本正常，无正畸和牙周手术史；牙龈无红肿、增生或萎缩，牙周探诊无出血，龈沟深度正常；就诊前8周至就诊后6周内未服用抗生素，孕妇、吸烟者排除在外[8]。

图1 厚龈型牙龈Fig.1 Thick gingiva

1.3 过程

1.3.1 牙体预备及排龈 根据就诊次序随机将纳入患牙分为单线排龈组与半导体激光排龈组，正常牙齿作为空白对照组，每组均为26颗牙。

单线排龈组：常规完成牙体预备使肩台平齐龈缘，避免车针损伤牙龈，干燥隔湿，根据龈沟深度和游离龈紧张度选择合适型号的排龈线置于肩台与牙龈之间，排开牙龈后，修整肩台达此时的龈缘处(操作控制在10 min内)。

半导体激光排龈组：排龈前先用胶片激活激光光纤头，吹干龈缘后，光纤头尽量与牙体长轴的方向平行，光纤进入龈沟内不宜过深，可根据龈沟深度进行判断，光纤头沿游离龈缘内侧壁在龈沟内环绕移行[9-10]。

对照组：不做牙体预备及排龈处理，只制取数字化印模。

所有试验牙的排龈过程由同一位技术娴熟的医生完成。

1.3.2 印模制取 试验组(单线及半导体激光排龈组)采用口内扫描仪制取排龈前、排龈即刻、排龈1周、排龈6周后的数字化印模，对照组采用口内扫描仪制取初次、1周后、6周后的数字化印模，以STL格式保存，其中每个口扫模型包括试验牙及其邻牙(共计5颗)(图2)。

11牙半导体激光排龈，22牙单线排龈

1.3.3 分析指标 ①排龈过程中疼痛程度：采用语言描述评分(verbal rating scale，VRS)疼痛数字分级法[11]，让患者对排龈操作的疼痛程度进行打分：0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛，10分，剧痛。②排龈前后龈沟宽度(sulcus width，SW)和不同时间点牙龈退缩量(gingival recession，GR)：将扫描数据导入geomagic qualify软件中，通过与排龈前模型(试验组)或初次模型(对照组)最佳拟合及3D偏差分析，分别测量颊腭侧近中、中间、远中龈沟宽度及颊侧近中、中间、远中牙龈退缩量，并取平均值，获得排龈即刻颊腭侧SW(由于游离龈1周及6周后紧贴牙面，故视为SW=0)及GR0、GR1、GR6(图3)。

图3 SW和GR的测量Fig.3 Measurement of SW and GR

1.4 数据分析

将所得结果导入SPSS软件中进行处理，其中单线排龈组及激光排龈组排龈过程中疼痛度采用秩和检验，SW采用t检验， GR0、GR1、GR6采用重复测量设计的方差分析[12-13]，检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 不同排龈方法疼痛度分析

单线排龈组与半导体激光排龈组疼痛度的临床观察如表1所示，单线排龈组中69.2%患者感觉无痛，激光排龈组80.8%患者感觉无痛，采用Mann-WhitneyU检验，P<0.05，差异有统计学意义，即半导体激光排龈组疼痛度较单线排龈组低。

表1 两种排龈方法疼痛度的临床观察Tab.1 Clinical observation on pain degree of two gingival retraction methods n(%)

2.2 不同排龈方法SW对比

单线排龈组与半导体激光组排龈后SW如表2所示，单线排龈组及激光排龈组排龈后颊侧龈沟宽度分别为(0.322 8±0.057 3)、(0.394 2±0.087 3)mm，腭侧龈沟宽度分别为(0.306 0±0.050 6)、(0.397 4±0.086 8)mm，差异统计学意义(P<0.05)，即两组方法排龈后龈沟宽度不同，激光排龈组排龈后龈沟宽度略大于单线排龈组。同种排龈方法排龈后颊、腭侧龈沟宽度之间无明显差异(P>0.05)。

表2 两种排龈方法排龈后SW比较

2.3 不同时期不同排龈方法GR对比

采用重复测量设计的方差分析，不同时期不同排龈方法的GR见表3及图4。

表3 不同时期不同排龈方法的GR比较Tab.3 Comparison of GR between different gingival retraction methods in different periods mm, n=26

主效应分析(时间)：排龈前及排龈后不同时间之间的GR有显著性差异(F=9.770，P<0.001)，即牙龈退缩量在不同时间点存在差异，在单线排龈组及激光排龈组均如此(P<0.05)，但对照组不同时间之间的GR无显著性差异(P>0.05)；激光排龈组排龈后GR大于单线排龈组(F=72.014，P<0.001)；从不同时间点看，各个时间段均以激光排龈组排龈后GR略高。

交互效应分析：不同排龈方法与不同时间之间存在交互作用(F=3.612，P<0.05)，如图4所示，GR最小值处于对照组，最大值处于激光排龈组排龈后即刻。因时间和组别之间存在交互作用，因此，需进行组别因素单独效应分析和多重比较，如表4所示。

表4 同一时间点不同排龈方法GR比较

图4 时间因素与组别因素交互轮廓图Fig.4 Interaction profile of time factor and group factor

单独效应比较(组别)：排龈即刻及排龈6周后，对照组、单线排龈组、激光组GR有显著性差异，即GR0、GR6时期：激光组>单线排龈组>对照组，激光排龈后牙龈退缩量大于单线排龈组；排龈1周后，激光组与排龈线组之间GR差异无统计学意义，但与对照组之间GR差异有统计学意义，即激光组及排龈线组排龈后1周均有牙龈退缩，但二者之间无明显差异。

3 讨 论

随着技术的发展，数字化扫描光学印模逐渐应用于口腔领域。首先，与传统印模相比，数字化扫描可以有效避免普通印模材料取模过程中对牙龈的压迫所导致的牙龈移位，使试验结果更加精确。其次，数字化扫描后所获得的3D打印数字化模型较传统石膏灌模的精确度高。最后，采用数字化分析软件对比排龈后龈沟宽度及牙龈退缩量较手工测量模型所得数据更精确。故本研究采用口内扫描仪制取印模及三维软件分析比较了两种排龈方法的排龈效果，有一定的优势。

游离龈中有少量弹性纤维组织，使牙龈保持一定位置，并防止其被拉长，且游离龈与牙面之间存在一定的间隙即龈沟，健康的龈沟深度平均为1.8 mm，因此健康的游离龈边缘可被移动，离开牙少许距离，外力去除后反弹回原来的位置[14]。正因为游离龈有如此生理特征，所以我们可以使用排龈线将游离龈推开，达到排龈效果。而本研究采用的半导体激光排龈的主要原理是810 nm激光束能吸收牙龈组织内的血红蛋白和黑色素等成分，通过热效应将其分解。激光照射生物组织，可以转变成热能被其吸收，产生凝固、碳化、汽化等生物效应。激光功率增高，经过引发处理的光纤汇聚后在组织表面形成极细的光束，产生的高温可以使组织汽化达到切割的作用，同时血液中的蛋白质在受热后发生变性凝固，起到止血的作用[5]。半导体激光排龈就是利用这些生物效应，通过较高功率，切割游离龈沟内上皮，从而达到排龈效果。而牙龈组织的形态因人而异，牙龈的厚薄不仅与牙龈组织的健康稳定相关，还影响牙周及修复治疗的反应性，因此牙龈生物型的概念应运而生。临床上一般根据龈缘下2 mm处的牙龈厚度将牙龈生物型分为薄龈生物型和厚龈生物型。有学者认为薄龈型牙龈纤维稀疏，质地较脆，再生能力弱，发生炎症及创伤后组织愈合不确定，易发生牙龈萎缩[15]。厚龈型者则相反，其组织愈合能力较强。鉴于激光排龈为有创操作，故本试验选择厚龈型牙龈为研究对象。有研究表明，与排龈线相比，激光排龈能更好地控制牙龈出血，操作耗时少，疼痛程度较轻[16]，本试验研究也表明，激光排龈法排龈过程中疼痛度较单线排龈法轻，与以往研究一致。

关于龈沟宽度，有研究表明，排龈后龈沟宽度大于0.2 mm时，制取印模时能完整复制出龈沟的深度，本试验通过三维软件测量，排龈线组及激光排龈组排龈后即刻平均龈沟宽度均>0.2 mm，说明不论哪种排龈方法排龈后均能达到较为理想的龈沟宽度，获得清晰的修复体边缘线。在以往排龈后龈沟宽度的研究中，许志强等[10]研究表明激光排龈后龈沟宽度为0.421 mm，Krishna等[17]研究表明激光排龈后龈沟宽度颊侧近中、中间、远中分别为399.5、445.5、422.5 μm，与本试验所测量激光排龈后的龈沟宽度有所差异，可能是测量方式或排龈操作有所差异导致。Chandra等[18]研究表明，不含药排龈线排龈后龈沟宽度为0.44 mm，Prasanna等[19]使用含15.5% Fe2SO3的排龈线排龈后，龈沟宽度为0.21 mm，与本研究的测量有所差异，主要是所使用排龈线粗度不同，且本试验为不含药排龈线，故结果有所差异。研究表明排龈后会出现牙龈永久性退缩，其中排龈线排龈后出现0.20 mm退缩量[20]，激光排龈后可能出现0.27 mm退缩量[21]，本试验单线排龈后永久性龈退缩为0.162 5 mm，半导体激光排龈后龈退缩为0.239 3 mm，与已有研究略有差异，与试验中样本量，测量误差等均有关系。

排龈线排龈法是临床上较为常用的排龈方法，随着技术发展，半导体激光逐渐应用于口腔领域，半导体激光排龈临床操作耗时少，疼痛度较轻，但其与单线排龈均会导致一定的永久性龈退缩量，且激光排龈龈退缩量高于单线组，故针对厚龈型牙龈建议使用单线排龈。但对于疼痛较为敏感的患者，也可考虑使用激光排龈。