伴发中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的抑郁障碍患者心肺耦合分析研究

宋苏琪 ，张凯 ，周晓琴 ，刘寰忠 *

抑郁障碍是一种以情感低落为主要临床表现的常见精神疾病。根据黄悦琴教授的流行病学调查结果显示，我国抑郁障碍患病率为6.8%［1］。抑郁障碍患者常伴随一些其他的精神症状，如焦虑、睡眠障碍等。据相关研究报道，50%～90%的重度抑郁障碍患者存在睡眠障碍［2］。睡眠障碍是改变抑郁障碍的典型症状，而且持续抑郁障碍的整个病程，影响抑郁障碍的疗效及预后［3-4］。与不伴有睡眠改变的抑郁障碍患者相比，伴有睡眠改变的抑郁障碍患者复发风险增加［5-6］。

睡眠障碍主要表现为失眠、睡眠呼吸障碍、睡眠运动障碍等，其中失眠、睡眠呼吸障碍与抑郁障碍关系最为密切。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种以上呼吸道阻塞为特征的睡眠呼吸障碍，常伴有睡眠连续性障碍和白日嗜睡。两种疾病存在症状的重叠，因此抑郁障碍患者的睡眠问题可能会被忽视［7-9］。目前研究发现抑郁障碍患者中OSAS的患病率较一般人群高，男性、高龄、肥胖是OSAS发病的危险因素，同样适用于抑郁障碍伴发OSAS患者［2，10］。还有研究发现，抑郁障碍患者对治疗的反应差，症状持续不缓解，可能是由于共病OSAS［11］。这些研究多以PSG作为睡眠监测的手段，尽管PSG是睡眠监测的金标准，但在实际使用中存在首夜效应、操作复杂的缺点，不利于临床推广。既往研究肯定了CPC睡眠质量评估系统对OSAS的诊断价值［12］，因此本研究使用CPC睡眠质量评估系统评估抑郁障碍患者伴发中重度OSAS和不伴发中重度OSAS的睡眠差异及伴发中重度OSAS的影响因素，探讨一种更方便的测量技术在临床工作中的使用价值。

本文创新点：

抑郁障碍共病躯体疾病成为影响抑郁障碍预后的重要因素。本研究采用心肺耦合（CPC）睡眠质量评估系统评估抑郁障碍患者共病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的睡眠状况，结果显示伴发中重度OSAS的抑郁障碍患者稳定睡眠减少，不稳定睡眠增加，更易出现躯体化症状，且抑郁的程度更重，因此如果能对这部分患者进行OSAS的筛查并治疗，抑郁症状可能得到有效改善。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年6月—2019年9月在安徽医科大学附属巢湖医院心身疾病科住院的抑郁障碍患者为研究对象。由2名具有丰富临床经验的精神科主治医师进行结构化的访谈并推荐入组。入组标准：（1）年龄：18～60岁，汉族；（2）符合《国际疾病及有关健康问题的分类第十版》中抑郁发作或复发性抑郁障碍的诊断标准；（3）入组时17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）评分 ＞17 分，匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评分＞7分；（4）非文盲，能够配合完成试验测验的患者；（5）入院前1周未服用抗抑郁剂或苯二氮类药物。排除标准：（1）心律失常的患者；（2）心肺耦合（cardiopulmonary coupling，CPC）睡眠质量评估系统采集有效性＜80%或采集过程中断；（3）入组前3个月内患有严重的或急性的躯体疾病者；（4）妊娠期妇女；（5）使用酒精、尼古丁或其他精神活性物质成瘾者。本研究获安徽医科大学附属巢湖医院伦理委员会批准（编号：201705-kyxm-06），研究对象均知晓相关研究内容并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床症状评估 采用自制问卷（参考以往临床研究文献编制）记录研究对象的性别、年龄、体质指数（BMI）、病程、抑郁发作次数［13］。用简明国际神经精神访谈量表（Mini International Neuropsychiatric Interview，MINI）明确有抑郁症状的患者。同时使用PSQI评估最近1个月内患者主观睡眠质量，PSQI得分越高，表明患者主观睡眠质量越差。HAMD-17评估患者抑郁程度，量表评定条目共17项，包括总分及躯体焦虑化、自杀、睡眠障碍、绝望感、迟缓5个因子评分，HAMD-17各个条目按照0～4级评分，分数越高，抑郁程度越重。

1.2.2 睡眠参数收集 采用CPC睡眠质量评估系统评估患者的睡眠状况。仪器为AECG-600D型CPC设备（南京丰生永康软件科技有限责任公司）。所有患者从入院当晚 21：00～22：00开始记录，次日 6：00～7：00移除仪器。将仪器佩戴于心脏右斜上方或正上方，通过背胶贴于皮肤表面。根据心率和呼吸的耦合频率，计算机自动分析生成睡眠评估报告。睡眠参数包括睡眠总时间（total sleep time，TST）、熟睡时间、浅睡时间、快速眼球运动（REM）睡眠时间、觉醒时间、初入熟睡时间、睡眠效率、睡眠呼吸暂停指数（AHI）。数据中可自动生成“采集有效比率”指标，若有效比率＜80%，或采集过程中有中断，视为采集无效。

1.2.3 分组 所有患者根据AHI≥15次/h确定是否为中重度OSAS［14］，将患者分为伴发中重度OSAS的抑郁障碍组和不伴发中重度OSAS的抑郁障碍组。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 23.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；采用Pearson相关分析探讨抑郁障碍患者的一般情况及量表评分与CPC睡眠质量评估指标的相关性；采用二元Logistic回归分析探讨伴发中重度OSAS的抑郁障碍的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及PSQI、HAMD-17评分的比较 本研究共纳入符合入组标准的抑郁障碍患者102例（64.7%），其中男36例（35.3%），女66例（64.7%）；年龄18～60岁，平均年龄（44.9±14.3）岁；伴发中重度OSAS的抑郁障碍组31例，不伴发中重度OSAS的抑郁障碍组71例。两组间的性别、年龄、BMI、病程、抑郁发作次数及自杀评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；伴发中重度OSAS的抑郁障碍组患者的PSQI评分、HAMD-17总分及躯体焦虑化评分、睡眠障碍评分、绝望感评分、迟缓评分高于不伴发中重度OSAS的抑郁障碍组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者一般人口学资料及PSQI、HAMD-17评分比较Table 1 Comparison of general demographic data，PSQI and HAMD-17 scores between depressive disorder patients with and without moderate to severe OSAS

2.2 两组患者CPC睡眠参数比较 两组TST、REM睡眠时间、觉醒时间、初入熟睡时间、睡眠效率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；伴发中重度OSAS的抑郁障碍组患者浅睡时间大于不伴发中重度OSAS的抑郁障碍组，熟睡时间小于不伴发中重度OSAS的抑郁障碍组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者CPC睡眠参数比较Table 2 Comparison of CPC sleep parameters between depressive disorder patients with and without moderate to severe OSAS

2.3 抑郁障碍患者CPC睡眠参数与PSQI、HAMD-17评分及一般人口学资料的相关性分析 TST与PSQI评分呈负相关（P＜0.05），与性别、年龄、BMI、HAMD-17总分、躯体焦虑化评分、自杀评分、睡眠障碍评分、绝望感评分、迟缓评分不具有线性相关关系（P＞0.05）。浅睡时间与PSQI评分、HAMD-17总分、自杀评分、绝望感评分、迟缓评分呈负相关（P＜0.05），与性别、年龄、BMI、躯体焦虑化评分、睡眠障碍评分不具有线性相关关系（P＞0.05）。熟睡时间与PSQI评分、HAMD-17总分呈正相关（P＜0.05），与性别、年龄、BMI、躯体焦虑化评分、自杀评分、睡眠障碍评分、绝望感评分、迟缓评分不具有线性相关关系（P＞0.05）。REM睡眠时间与BMI呈负相关（P＜0.05），与PSQI评分、HAMD-17总分、自杀评分呈正相关（P＜0.05），与性别、年龄、躯体焦虑化评分、睡眠障碍评分、绝望感评分、迟缓评分不具有线性相关关系（P＞0.05）。觉醒时间与PSQI评分呈正相关（P＜0.05），与性别、年龄、BMI、HAMD-17总分、躯体焦虑化评分、自杀评分、睡眠障碍评分、绝望感评分、迟缓评分不具有线性相关关系（P＞0.05）。初入熟睡时间与躯体焦虑化评分呈负相关（P＜0.05），与性别、年龄、BMI、PSQI评分、HAMD-17总分、自杀评分、睡眠障碍评分、绝望感评分、迟缓评分不具有线性相关关系（P＞0.05）。睡眠效率与PSQI评分呈负相关（P＜0.05），与性别、年龄、BMI、HAMD-17总分、躯体焦虑化评分、自杀评分、睡眠障碍评分、绝望感评分、迟缓评分不具有线性相关关系（P＞0.05）。AHI与PSQI评分、HAMD-17总分、躯体焦虑化评分、睡眠障碍评分、绝望感评分、迟缓评分呈正相关（P＜0.05），与性别、年龄、BMI、自杀评分不具有线性相关关系（P＞0.05），见表3。

表3 抑郁障碍患者CPC睡眠参数与PSQI、HAMD-17评分及一般人口学资料的相关性分析（r值）Table 3 Correlation analysis of CPC parameters with PSQI，HAMD-17 and general demographic data in patients with depressive disorder

2.4 伴发中重度OSAS的抑郁障碍的影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否伴发中重度OSAS为因变量（赋值：不伴发=1，伴发=2）为因变量，以PSQI评分（赋值：实测值）、HAMD-17总分（赋值：实测值）、躯体焦虑化评分（赋值：实测值）、睡眠障碍评分（赋值：实测值）、绝望感评分（赋值：实测值）、迟缓评分（赋值：实测值）、浅睡时间评分（赋值：实测值）、熟睡时间（赋值：实测值）为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示，PSQI评分、HAMD-17总分及浅睡时间是伴发中重度OSAS的抑郁障碍的影响因素，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 伴发中重度OSAS抑郁障碍影响因素的二元Logistic回归分析Table 4 Binary Logistic regression analysis of influencing factors of moderate to severe OSAS in depressive disorder

3 讨论

OSAS是一种常见的慢性睡眠障碍，在睡眠过程中多次出现呼吸暂停或者减少，这种呼吸暂停和减少是由于呼吸道狭窄导致气道完全或部分阻塞的结果［15］。既往研究依据多导睡眠监测（polysomnography，PSG）数据，PSG是睡眠疾病诊断的金标准，但其对检测环境要求高、需专业技师操作、分析技术复杂，难以满足众多睡眠障碍患者的检测需求。CPC睡眠质量评估系统基于连续的心电信号，生成睡眠期间CPC动力学频谱图评估患者睡眠质量，可真实地反映睡眠的生理过程［16-17］。国内有相关研究显示，CPC睡眠质量评估系统对睡眠呼吸障碍的评估与PSG的一致性好，尤其对于中重度的OSAS，诊断的特异度和灵敏度显著提高［18-19］，因此，本研究采用AHI≥15次/h来界定OSAS的严重程度。结果显示，102例抑郁障碍患者中伴发中重度OSAS的患者为31例，比例为30.4%。多项研究显示，在普通人群中以AHI≥15次/h界定OSAS的发生，OSAS患病率为2%～4%［20-22］，远低于本项研究的30.4%。相关学者以重度抑郁障碍患者为研究对象，回顾性调查发现重度抑郁障碍患者伴发OSAS的患病率为13.94%［10］，这也低于本项研究。但洪玲玲等［23］对抑郁障碍患者共病OSAS的调查发现，其共病患病率为48.3%，这一结果明显高于本研究，分析其原因可能与研究过程中样本的选择及睡眠监测方法的差异有关。

CPC对呼吸和心电进行整合，通过心率变异度和心电图中导出的呼吸信号的频率和次数，生成睡眠图谱。伴发中重度OSAS的抑郁障碍组患者浅睡时间较不伴发中重度OSAS的抑郁障碍组增加，而熟睡时间较不伴发中重度OSAS的抑郁障碍组减少。说明伴发中重度OSAS的抑郁障碍患者的稳定睡眠减少，不稳定睡眠增加，睡眠障碍较不伴发中重度OSAS的抑郁障碍患者更为严重。两组的PSQI评分也有显著差异，提示两组间的主观睡眠及客观睡眠均有差异。抑郁障碍共病OSAS对睡眠呼吸事件产生了影响［23］。

伴发或不伴发中重度OSAS的两组抑郁障碍患者HAMD-17评分有统计学差异，提示伴发中重度OSAS的抑郁障碍组存在更为严重的抑郁症状。AHI是通过CPC监测低频耦合时间和频率计算得出的，AHI的值越高，低频耦合的持续时间越久。相关分析中显示，抑郁的严重程度与熟睡时间和REM睡眠时间呈正相关，与浅睡时间呈负相关。深睡眠对消除疲劳、调节激素分泌有重要的作用，深睡眠的减少是由于交感神经兴奋，呼吸节律不平稳、频繁的微觉醒及睡眠中断，这种片段化睡眠导致患者产生疲劳感、精力下降、注意力集中困难、躯体化症状以及情绪调节受损，睡眠感受更差［24-25］。本研究结果显示，浅睡时间是抑郁障碍患者发生中重度OSAS的影响因素，而反复的觉醒及睡眠的片段化可能是OSAS患者上气道塌陷造成的。因为上气道活动不稳定，容易塌陷，继而发生慢性低氧血症、高碳酸血症，从而使患者产生焦虑和抑郁症状。

本研究中AHI与HAMD-17总分及各因子（自杀除外）评分呈正相关，回归分析中也显示HAMD-17总分及PSQI评分是中重度OSAS的影响因素。抑郁的程度越重，主观睡眠质量越差，伴发程度更重OSAS的可能性增加。因此，抑郁障碍和OSAS相互影响，如果能够将伴发OSAS抑郁障碍患者的OSAS症状处理好，就可以提高其抑郁障碍治疗有效率［26］。因此，对于抑郁障碍患者抗抑郁治疗前，有必要筛查其是否伴有OSAS。研究结果显示，PSQI评分、HAMD-17总分及浅睡时间是伴发中重度OSAS的抑郁障碍的影响因素。对于程度更重伴有更多睡眠主诉的抑郁障碍患者要筛查OSAS，以期获得更好的抗抑郁治疗效果。

作者贡献：宋苏琪、张凯、周晓琴负责文章的构思与设计，文献检索，资料收集；宋苏琪撰写文章；刘寰忠负责文章的可行性分析，文章的修订，文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

本研究局限性：

（1）本研究只纳入了102例患者，今后的研究中可以纳入更大的样本，进一步验证本研究结果。（2）本研究是一项横断面研究，所有入组的患者在未服药的情况下行心肺耦合（CPC）睡眠质量评估系统监测，未与服药后的睡眠状况进行比较，在今后的研究中进一步纳入服药后的睡眠评估，比较抗抑郁药物对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的程度有无影响。（3）目前以多导睡眠监测（PSG）提供的睡眠呼吸暂停指数作为OSAS诊断的金标准，本研究未应用PSG，而选用更为便携的CPC睡眠质量评估系统进行监测，导致结果可能会存在偏倚，在之后的研究中选择PSG作为对照，评估CPC睡眠质量评估系统的诊断价值。