针刺治疗荨麻疹随机对照试验的质量评价

★ 项洁 熊俊 华芳慧 黄守强（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

荨麻疹是临床常见的皮肤病，可见于各个年龄段，终身患病率约为9 %~20 %［1-2］。一项研究表明，21 %的急性自发性荨麻疹会发展为慢性荨麻疹［3］。此病临床表现为强烈的瘙痒，常伴有皮下或间质组织水肿，出现大小不同的皮疹，通常在24小时内消退，没有色素沉着，易反复发作，严重影响患者日常生活。目前西医治疗主要是给予抗组胺药、糖皮质激素，免疫抑制剂等，但这些药物都有一定的副作用，且停药后易复发，长期疗效有待商榷［4-5］。而针刺作为一种外治法，不仅副作用小，而且可以调节人体免疫功能及机体内环境,从而改善皮肤症状；还可顾护脾胃以增强抗病能力，防止复发［6］。近年研究显示，针灸治疗荨麻疹有良好的疗效［7］。

随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）是评价防治措施真实性的最佳研究设计类型。设计完善、实施严谨的RCT受到国际学术界普遍认同，是评价干预措施是否有效的“金标准”［8］。目前尚无对针刺治疗荨麻疹RCT的质量评价，因此为了解当前国内外针刺治疗荨麻疹RCT的方法学和报告质量，笔者通过国际公认的 Cochrane 偏倚风险评估工具、CONSORT 声明、STRICTA标准等评价工具对所纳入的文献进行评价，以期为今后高质量RCT提供参考依据［9-11］。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①明确诊断为荨麻疹；②临床随机对照试验；③试验组干预措施为针刺疗法或针刺配合其他治疗手法，而对照组治疗措施不包含针刺疗法。

1.2 排除标准 ①各数据库重复文献及重复发表的文献；②无法获得全文的文献。

1.3 检索策略 检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WF）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、EMbase、Cochrane Library数据库。中文检索词：以“荨麻疹”或“风疹块”或“瘾疹”为主题，并且“针灸”或“针刺”或“温针”或“电针”或“毫针”或“耳针”在全文出现，并且“随机”在全文出现。外文检索词：分别以“urticaria”、“acupuncture”为主题词、自由词进行检索，然后合并检索结果，限定选项“randomized controlled trial”、“human”。 检 索 时 间 均 截 止 到2019年8月9日。

1.4 筛选方法和资料提取 首先利用NoteExpress文献管理软件（3.2.0.7276）建立数据库，导入检索到的文献题录，结合人工筛查，排除所检文献中的相同文献；根据纳入及排除标准浏览文章题目和摘要进行初筛，再对初筛文献进行全文阅读，认真分析确定是否符合纳入标准。然后按照评价工具要求制定WPS表格提取数据分析。

1.5 质量评价 在进行评价前，对研究人员进行系统培训，对评价标准条目逐一进行仔细理解和讨论。然后，两位研究人员分别进行评价。当意见不一致时由第三位研究员决定，最后统计结果。Cochrane偏倚风险评估工具：从不同风险偏倚方面对纳入文献做出“低风险”“高风险”“不清楚”的判断。CONSORT声明：参照25条项目对纳入文献做出“完全满足”“部分满足”“不满足”的判断。STRICTA标准：根据6项标准做出“是”“否”的判断。

1.6 统计数据 用WPS表格进行数据统计，按照百分比来计算。

2 结果

2.1 文献纳入结果 从数据库共初检出968篇文献，通过文献管理器，阅读题目、摘要，阅读全文等筛除后，最后纳入56篇文献，具体流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 Cochrane偏倚风险评估工具评价结果 纳入56篇文献中有29篇（51.79 %）只提及“随机”或“随机分组”字样，未描述具体的随机序列产生方法，因此被评为不清楚。文献均未提及有无分配隐藏及其具体方法。仅仅只有2篇（3.57 %）对受试者及研究执行者实施了盲法，1篇（1.79 %）对结果评估者实施了盲法。4篇（7.14 %）有受试者失访，但未做处理，评为高风险。所有文献均报告了所有结局指标。由于纳入文献描述欠充分，所以无法判断是否还有其他偏倚，遂全部评为不清楚。具体结果见表1。

表1 Cochrane偏倚风险评估工具评价表

2.3 CONSORT声明评价结果 纳入56篇文献中只有1篇（1.79 %）文题能够识别是随机试验。8篇（14.29 %）进行了科学背景和试验理由的解释。试验目的和假设只有1篇（1.79 %）给出清楚报告。只有13篇（23.21 %）比较详细的描述了干预措施实施的细节。对于结局指标，虽然大部分文献都有报告，但是没有明确界定主要和次要结局指标。1篇（1.79 %）对样本量的预估进行了报告。27篇（48.21 %）报告了具体的随机序列产生的方法。分配隐藏和盲法无一完全满足报告要求。统计学方法有40篇（71.43 %）报告，主要有t检验、χ2检验等。1篇（1.79 %）报告了失访人数及原因，还有3篇（5.36 %）只报告了失访人数，但未说明具体原因。3篇（5.36 %）给出了受试者基线资料表。41篇（73.21 %）文献没有报告各组出现的危害，53篇（98.21 %）文献规避了报告的局限性。对于试验的外部可靠性，26篇（46.43 %）文献无提及。1篇（1.79 %）文献提供了临床试验注册号及试验方案的获取方式。10篇（17.86 %）报告了有基金支持。具体结果见表2。

表2 CONSORT声明评价结果 （%）

（续表）

2.4 STRICTA标准评价结果 纳入56篇文献中有30篇（53.57 %）报告了针刺的类型，包括毫针、电针、三棱针等。针刺的理由、科学背景等只有10篇（17.86 %）给出了报告，没有一篇报告对治疗作出的变动。针刺的细节中，均无报告所用针的数量，只有5篇（8.93 %）报告了进针深度，23篇（41.07 %）报告了针具类型，24篇（42.86 %）报告了针刺引起的机体反应。对治疗场所和对病人的解释只有1篇（1.79 %）报告。在治疗师背景方面，2篇（3.57 %）给出了报告。所有文献都报告了对照措施，其中只有3篇（3.56 %）报告了对照措施的合理性。具体结果见表3。

表3 STRICTA标准评价结果

3 讨论

3.1 Cochrane 偏倚风险评估工具 Cochrane偏倚风险评估工具是对试验的方法学质量进行评价，反应的是其内部真实性。其中科学的随机序列产生方法可以使RCT中各个组之间具有真正的可比性,可以使每个受试者被分到各个组的机率相同［12］。分配隐藏即是在实施分组前，将随机分组情况对研究实施者和受试者进行隐藏，减少其人为因素对试验随机化的破坏。严格的随机化和分配隐藏可以减少试验的选择性偏倚。由于针刺的特殊性，对受试者及研究执行者采用盲法有一定的难度，但对结果评估者施盲，这在针刺RCT中是非常有必要也是可以执行的［13］。缺少盲法的实施，这极大可能会增加RCT的偏倚，降低对试验干预措施有效性评估的可信度。结果数据的完整性对试验结果的真实性来说是非常重要的，但是在试验的过程中难免会因为种种原因有受试者失访和退出，此时在明确各组受试者失访和退出的原因后，可采取一定的统计学方法对其进行处理，以减少偏倚。对于报告偏倚，往往有些文献为了更易发表，常常会只报告阳性结果，有时还会出现假阳性结果，这便会影响试验的真实性。通过Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献的评价发现，针刺治疗荨麻疹的RCT中选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、其他偏倚低风险所占比例较低，今后还需不断完善。

3.2 CONSORT声明 CONSORT声明是对RCT报告质量进行评价，体现试验的外部真实性。其中文题是一篇文章中最先让人注意的部分，读者常常会通过文题来判断文章所研究的大致方向，因此在文题中体现随机试验是非常有必要的，从一定程度上可以防止文献的漏检和减轻读者的阅读困难［14］。重复是临床试验四原则之一，所以文献中应该尽可能详细的描述干预措施的细节，以便他人能够重复。合理的样本量可以减少试验的误差，样本量过少会降低试验结果的可信度，样本量过大会造成人力物力的资源浪费，所以应该采用科学的方法计算样本量。随机原则也是临床试验应该遵守的原则，仅仅只是简单的提到随机是不够的，应该报告随机的具体方法。分配隐藏和盲法报告率非常低，说明还有很多学者对RCT设计和报告缺乏科学系统的学习。在一个临床试验过程中，往往失访不可避免，但应该将其与研究者排除的病例区分开来，并说明原因，以便后期采取相应的处理（如意向性分析）。为了方便读者了解各试验组间的相似性以及保证各组间只有干预措施的不同，应该将各组受试者基线资料进行比较，最好采用表格形式展现。现实中，人们不仅会关注某种干预措施的有效性，有时会更在意其会带来哪些不良反应。所以研究者应该报告出各组的获益和危害，并进行讨论，使读者更好的权衡利弊后作出明智的决定。大部分文献规避了报告的局限性，往往只是对研究的夸赞。任何事情都具有两面性，应该全面的看待问题，这样才能取得更多的进步。通过CONSORT声明的评价结果，可以发现纳入文献对文题、科学背景和试验理由、样本量估计、随机方法、分配隐藏、盲法、随访情况、基线图表、统计学方法、试验局限性、可推广性、试验注册情况等均报告不充分，其报告质量有待提高。

3.3 STRICTA标准 STRICTA标准是对CONSORT声明干预措施部分的扩展，是为针刺对照试验干预措施报告完整性而设计的。其中报告针刺的类型、针刺的细节、治疗方案等都是为了便于试验的重复操作，也使得试验更加的规范。报告治疗场所和对病人的解释，其实治疗的环境和病人的心理状况对疾病的影响也是不容忽视的。对于RCT而言，选择合适的对照措施是试验的重要环节，会直接影响试验结论的价值。通过STRICTA标准评价结果，反映出目前针刺作为主要干预措施的RCT在报告针刺某些细节、针刺理由、治疗师背景、对照措施合理性等方面还存在许多不足，希望从事针刺研究的人员能够引起重视。

综上所述目前针刺治疗荨麻疹随机对照试验的质量水平总体较低。随着近年来循证医学的发展，RCT的质量渐渐受到关注，大多RCT主要不足表现在：随机序列产生方法选择不当，无分配隐藏，无使用盲法，未进行样本量估计，试验设计不够科学，失访报告不全，统计学方法过于简单，干预措施描述不够详细，未进行临床试验注册，未报告试验方案获取方式等。为提高RCT质量，临床试验应该尽可能的在遵守随机、对照、盲法、重复这四原则的基础上进行。尽量减少主观因素和试验缺乏科学性带来的各种偏倚，使研究结果尽可能的接近真实值。对此笔者有以下建议：①研究者应严格规范自己，以高要求要求自身，投高水平杂志。②杂志要以相关评价工具来筛选高水平论文。③国内应向国际上学习，要尽早实施临床试验注册，以增加试验的透明度。④开拓多种途径，加强对研究者科研思维培养和科研能力提高。

尽管本研究在文献纳入及评定方面可能存在一定局限性，但是已尽可能的减少漏检和主观对评定结果的影响。希望本研究可以为今后针刺RCT提供改进依据。