认知图式宣教在化疗期间宫颈癌病人中的应用

郝 伶，曾丽华

宫颈癌是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，发生率居于女性恶性肿瘤的第二位，仅次于乳腺癌，严重威胁女性的健康和生活[1]。化疗作为宫颈癌病人主要的治疗方式之一，因治疗周期长、毒副反应大、对宫颈癌以及化疗相关知识的缺乏，宫颈癌病人产生了不同程度的生理和心理问题[2-3]。24%～36%病人在化疗期间因疲乏、睡眠障碍、脱发以及生活质量下降等而导致焦虑、沮丧、抑郁等负性情绪的发生[4]，部分病人甚至对治疗策略产生质疑及排斥情绪，病人依从性下降，导致治疗效果不佳[5-6]。健康教育是促进病人对宫颈癌疾病及其治疗认知的重要环节。目前临床存在众多宣教模式，但都以口头宣教为主，病人通过医生、护士口头宣教获得一些碎片化的医学信息和治疗经验，但这些知识相对孤立，不成系统，显然难以在脑海中留下深刻印象和正确地认识疾病，无法及时发现自己身体的异常[7-9]。认知图式理论是指人脑对外界信息的选择、理解、组织的认知结构模式，它存在于认知个体脑海中，附着在由遗传因素决定的脑神经结构之上，由心理、意识、思维等要素构成，是一个开放、发展的认知微观机能系统[10-11]。认知图式宣教模式是基于认知图式理论对化疗期间的宫颈癌病人及其家属实施健康教育[12]。该宣教模式相对于传统口头宣教模式优势在于借助图式的功能，将宫颈癌的发病机制、治疗方式、并发症应对、自我护理、心理调节等内容制定完整的知识图谱，将其流程化、图形化、图谱化、清晰化，按照人们的认知规律和认知结构，有计划、有步骤地实施宣教内容，以促进病人及家属正确地理解、认识疾病以及化疗期间并发症，纠正认知偏差，提高疾病应对水平，问卷收集阶段调查人员对问卷进行及时检查，对于缺漏项及时返回，让病人补写完整，确保问卷填写的完整性，减少数据的缺失。本研究探讨认知图式宣教模式对宫颈癌病人化疗期间焦虑、抑郁及症状困扰的影响，为临床宫颈癌化疗病人的护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年12月—2019年12月妇科收治的宫颈癌病人为研究对象，年龄26～69(47.10±9.49)岁。纳入标准：①经病理确诊为宫颈癌且需要化疗；②具有小学及以上文化程度，能够理解问卷的内容并能够独立完成问卷；③首次化疗病人；④住院时间>4周；⑤告知并同意参加本研究的病人。排除标准：①远处转移或合并其他系统的恶性肿瘤；②合并严重心、脑、肺、肝、肾等器官功能障碍者；③患有精神病史和认知功能障碍病人；④有严重胃肠道疾病病人。根据预试验结果计算共需84例病人，但考虑失访率达10%，因此将样本量扩大至100例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，病人或其家属均签署了知情同意书。按照随机数字表法分为观察组和对照组各50例。两组病人年龄、文化程度、婚姻状况、付费方式以及肿瘤分期等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 健康教育方法 对照组采用常规健康宣教方式，包括入院指导、用药指导、饮食指导、针对化疗后症状困惑指导以及休息指导。观察组在常规健康宣教基础上采用认知图式健康宣教，具体如下。

1.2.1 制订宫颈癌病人化疗图式手册 以认知图示理论为指导，在充分查阅国内外关于宫颈癌的防治、症状管理，宫颈癌化疗病人健康教育需求的文献、书籍，咨询肿瘤专家有关宫颈癌的特殊症状以及化疗后病人出现的心理问题，访谈宫颈癌住院病人及其家属化疗症状体验以及最迫切的需要，结合图文并重的功能将宣教的内容按照相互联系的层级关系进行呈现，根据本科室的实际情况确定宫颈癌病人认知图式宣教内容，制定认知图式宣教草案。邀请1名肿瘤科科护士长、3名护士长、3名具有10年以上工作经验、主管护师以上职称的护理人员、2名副高职称的肿瘤科医生、1名二级心理咨询师召开专家会议，对本干预方案的科学性、可行性进行讨论并修改。经过2次专家会议，制定宫颈癌病人化疗图式手册和认知图式宣教方案，将宣教内容以图式和文字相结合的形式简单、清晰、全面地呈现给宫颈癌化疗的病人。

1.2.2 认知图式宣教内容的实施

1.2.2.1 组建干预团队 由1名心理咨询专家、1名肿瘤科医生、2名主管护师职称的护士、1名研究者组成认知图式干预团队，进行认知图式理论以及宣教内容的培训，采用统一的指导语，培训时间共2课时，每节约40 min。

1.2.2.2 认知图式健康宣教的形式 认知图式健康宣教形式采用个体宣教。个体宣教在病人入院后由干预团队中的2名护士进行。宣教时间从病人入科后第1天开始持续4周，每周1次，观察组病人共接受4次宣教。

1.2.2.3 认知图式理论健康宣教的方法 ①建立信任关系-激活记忆图式[13]：图式是一种事物的认知模式，可以理解为人的大脑中存在一张知识网，这张知识网限制了病人对疾病相关知识的认知范围，并且决定了病人选择健康知识的深度。在进行健康宣教时研究者主动向病人介绍自己，多关心病人、理解病人的处境，对于病人的倾诉耐心倾听，与病人建立信任关系。同时帮助病人激活以前存在于大脑中对疾病知识的认知和治疗经验，提取正确的相关疾病知识经验以促进病人对宣教图式的理解。②建立崭新图式-正确认知疾病[13]：由于病人对疾病相关知识的认知有限，部分病人对肿瘤相关知识产生认知偏差，研究者利用简单的概念图和文化图式等形式，在病人住院期间对病人进行健康宣教，向病人发放宫颈癌病人化疗图式手册并进行阅读指导、开展讲座、向病人推荐相关的一些书籍、微信平台等，帮助病人建立疾病知识新框架、扩展疾病知识，树立正确的疾病认知。③调整原有图式-纠正认知偏差[13-15]：在健康宣教过程中对新知识的宣教与病人以往知识可能存在冲突，需要病人及时调整，纠正偏差，如人们传统观念癌症等同于绝症，通过图式认知宣教使病人认识到恶性肿瘤的发展是一个快速的过程，引导病人重视自身早期的临床表现，如异常阴道出血、接触性出血、阴道流液等，可以通过早期预防、早发现、早诊断、早治疗得到控制。④运用现有图式解决主要问题[13,16]：加强与病人的沟通交流，充分了解病人的需求以及对现有宣教图式的认知情况，评估病人的睡眠质量、脱发程度以及对治疗的信心、遵医行为等，对宫颈癌的诱发因素如吸烟、熬夜、性生活传播疾病等加强重视并努力纠正。针对病人迫切需要解决的问题评估其医疗经济条件和社会支持情况，与病人共同制定解决方案。对病人的饮食疗法、康复锻炼、症状管理、性生活等给予必要的指导，对于病人的负性情绪，引导病人敞开心扉，主动向亲友倾诉内心感受，也可以向心理咨询专家咨询。

1.2.2.4 图式认知宣教方案的实施(见表2)

表2 认知图式宣教方案

1.3 质量控制 ①数据由非参与研究的人员进行收集，调查前对其进行统一培训，了解问卷调查的具体内容，说明调查的目的与意义，确保数据的真实性，减少信息偏倚。②问卷收集过程中调查人员对问卷进行及时检查，对于缺漏项及时返回，让病人补写完整，确保问卷填写的完整性，减少数据的缺失。

1.4 评价工具 ①焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)：由Zung编制，在临床上被广泛应用，主要用于评估病人的焦虑程度的主观感受。该量表共有20个条目，按照4级评分方法评估病人的焦虑程度，总分<50分者为正常，50～60分表示轻度焦虑，61～70分者为中度焦虑，>70分表示重度焦虑[17]。②抑郁自评量表(Self-rating Depression Scale,SDS)：由Zung编制，主要用于分析病人的抑郁程度，反映病人抑郁主观感受的自评量表，在临床具有广泛的应用性。该量表由20个条目组成，采用4级评分法，SDS得分<53分提示病人心理状况正常，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分以上为重度抑郁[17]。③安德森症状评估量表中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI-C)：由安德森癌症中心所研制与开发的多症状自评量表，适用于不同类型的肿瘤病人，其内部一致信度为0.82～0.94，信度良好。Wang等[18]将其翻译并适用于中国肿瘤病人。该量表由症状严重程度与困扰程度两部分组成。第一部分有13个条目，每项0～10分，病人根据症状严重程度进行自评选择，得分越高表示其症状越严重[15]。

2 结果

表3 两组病人干预前后SAS、SDS得分情况比较 单位：分

表4 两组病人干预后 MDASI-C评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 认知图式宣教模式可以降低宫颈癌化疗病人的焦虑、抑郁情绪 近年来宫颈癌的发病率呈现逐年升高的趋势，有研究表明焦虑、抑郁情绪是妇科肿瘤病人最为常见的反应[19]。宫颈癌病人不仅遭受化疗药物毒副作用带来的巨大的痛苦，部分病人还因担心性生活受到影响、婚姻破裂或者无法生育、医疗经济负担沉重等产生巨大的心理压力，其焦虑、抑郁情绪更为严重，甚至产生轻生自杀的念头[20]。本研究结果显示，病人干预前SAS、SDS得分情况表明两组病人焦虑、抑郁均处于中等水平；干预后观察组病人得分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明认知图式宣教模式可以降低宫颈癌病人的焦虑、抑郁水平。Howell等[21]研究表明，病人实施认知干预可以缓解病人的焦虑、抑郁情绪，本研究与其研究结果相一致。本课题组针对宫颈癌病人编制的宫颈癌病人化疗图式手册，采用概念图、融合图片、色彩、形状等，向病人形象、直观地展示了宫颈癌的症状、治疗方案、饮食疗法、并发症应对处理、负性情绪缓解方法等，使病人更易于理解和接受，增强病人对于症状应对管理能力。通过与病人沟通交流，心理咨询专家及时疏导病人负性情绪，尽量解决病人最迫切的需要，满足病人需求，通过个体授课讲授宫颈癌相关知识、同伴现身教育与治疗效果好的病友分享治疗经验等，加强支持与帮助，使病人的焦虑、抑郁情绪得到缓解，帮助病人树立战胜癌症的信心。

3.2 认知图式宣教模式可以减轻宫颈癌化疗病人的症状群 本研究结果显示，经过3次认知图式个体宣教干预后观察组病人疲劳、苦恼、悲伤等负性心理体验得分与对照组相比下降，睡眠不安、恶心、食欲下降也得到改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明认知图式宣教模式有助于改善宫颈癌病人的情绪症状群，改善病人的睡眠，提高病人的生活质量。本研究结合认知图式理论将宫颈癌病人的宣教知识分为内容图式、情景图式、流程图式、心理图式等，采用认知图式方式、聚焦于病人的主要问题通过与病人建立信任关系，引导病人倾诉内心的困惑和迫切需要解决的问题，让病人切身感受到被关心、被理解，从而暂时缓解负性情绪。通过宫颈癌疾病知识、化疗副作用及并发症的应对、定期随访等认知图式宣教，引导病人和家属学习自我护理、心理理论知识，定期与宫颈癌病人沟通症状困扰、同伴现身教育，引导其表达自己消极的、恐怖的想法，帮助宫颈癌病人纠正病人固有的错误认知，矫正心理障碍和不良行为，建立“带瘤生存”理念，以最终解决主要问题。以上结果启示，以改善认知、提高自我护理能力的认知图式宣教模式，能够有效地改善宫颈癌病人的负性情绪，对缓解疲劳、睡眠不安、食欲减退等症状效果显著。然而作用于健忘、口干、呕吐、麻木感等躯体症状的效果不明显。其原因可能是认知图式宣教强调给病人提供健康知识，改变病人对疾病的态度，帮助病人重建认知结构，而健忘、口干、呕吐以及麻木感可能是化疗药物引起的神经毒性反应，仅仅通过短时间的认知干预和心理干预难以达到预期效果。

综上所述，在病人宫颈癌健康教育中应用认知图式宣教模式，可缓解病人的焦虑、抑郁情绪，改善病人的症状群严重程度，也是宫颈癌健康教育中重要的模式之一。