肢体运动操视频教育在缺血性脑卒中病人早期康复训练中的应用

高玉韶，刘乐乐，冯燕琼

缺血性脑卒中又称脑梗死，是指急性脑循环障碍引起的局限性或全面性脑功能缺损综合征。报道显示我国住院急性缺血性脑卒中病人发病1月内病死率为2.3%～3.2%，3个月病死率为9%～9.6%，致死/致残率为34.5%～37.1%[1-2]。美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(American Stroke Association,ASA)发布的第6版《急性缺血性脑卒中早期管理指南》推荐对缺血性脑卒中早期实施康复治疗是安全且可行的，早期活动有利于预防并发症的发生，活动过少可能引发关节挛缩及压疮等长期卧床相关并发症[3]。随着现代通信、录影设备的进步及普及，视频引导的康复训练逐步走向基层，视频运动操录制后可重复给病人观看，让病人了解康复动作的全貌，提升锻炼技巧，促进康复。本研究探讨肢体运动操视频在缺血性脑卒中病人早期康复训练中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月—2019年12月江门市中心医院神经内科收治的80例缺血性脑卒中病人为研究对象，缺血性脑卒中经CT或核磁共振成像(MRI)影像学检查并符合全国第四届脑病学术会议修订的相关诊断标准[4]。按照入组先后顺序采用单双号数字表法分为对照组与观察组各40例。对照组男26例，女14例；年龄52～69(58.72±7.60)岁；文化程度：初中及以下18例，高中及中专16例，专科及以上6例；脑梗死部位：大脑中动脉23例，前动脉15例，后动脉2例；改良Toast分型：动脉粥样硬化性血栓形成(AT)17例，心源性脑栓塞(CE)15例，小动脉病变型(SAD)5例，其他病因(SOD)3例。观察组男24例，女16例；年龄54～71(59.3±7.88)岁；文化程度：初中及以下21例，高中及中专15例，专科及以上4例；脑梗死部位：大脑中动脉20例，前动脉16例，后动脉4例；改良Toast分型：AT 19例，CE 14例，SAD 3例，SOD 4例。两组病人年龄、性别、文化程度、脑梗死部位及改良Toast分型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入与排除标准 纳入标准：①年龄40～75岁；②起病至入院时间<6 h，发病至生命体征平稳时间<24 h；③既往肢体功能、语言功能、听力功能正常；④能配合完成相关肢体功能及生活自理能力评测；⑤格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)≥13分；⑥简易精神智力量表(MMSE)评分文盲者≥18分，小学≥21分，中学包括中专≥23分，大学≥24分；⑦单侧偏瘫；⑧知情知悉并同意本研究内容。排除标准：①严重心、肝、肾器质性疾病；②伴恶性肿瘤、血液系统疾病、严重内分泌疾病；③伴呼吸衰竭、急性心力衰竭；④既往脑血管病且遗留严重感觉功能障碍；⑤既往精神障碍、痴呆、帕金森氏病；⑥既往失语症、智力障碍；⑦妊娠及哺乳期妇女；⑧住院期间病情恶化。

1.3 干预方法 对照组实施常规护理，包含完善血常规、凝血功能、CT影像、神经功能缺损(NIHSS)评估、病史询问等检查及评估工作；做好静脉溶栓、血管介入取栓等治疗配合；急性期嘱病人卧床休息，头偏向一侧，呼吸道保持通畅；密切监控病人的各项生命体征，包括心率、血氧饱和度、呼吸频率、瞳孔、面色、进食、大小便、并发症等。待病人病情平稳后尊重病人个体意愿，指导其平稳行相关肢体功能锻炼，预防关节畸形、肌肉挛缩、压疮、下肢深静脉血栓等并发症。观察组在常规护理基础上采用肢体运动操视频实施早期康复训练。具体如下。

1.3.1 训练时机 符合以下特征即可行早期康复训练：①病人意识清楚，生命体征平稳，血氧饱和度(SpO2)>90%，病人无头晕、心悸出冷汗、伤口剧痛、出血、恶心、 呕吐等不适；②GCS评分≥13 分；③4 h内无血管扩张药、麻醉镇静用药史；④数字化模拟疼痛评分<4分；⑤凝血功能基本正常。

1.3.2 视频录制 肢体运动操视频录制由神经内科1名副主任护师及4名主管护师协作完成，视频小组参考《康复医学》《脑卒中康复分级训练指导》《脑卒中偏瘫的康复训练》等教材及根据国内外相关文献制作肢体运动操视频。

1.3.3 肢体摆放及翻身 患侧卧位：头位固定，躯干略后仰，背后及头部放枕头固定，肩关节向前平伸内旋，健侧上肢置于偏瘫侧上肢和躯干呈90°角，肘关节尽量伸直，手掌向上，偏瘫侧下肢膝关节略微弯曲，髋关节伸直置于床面或枕头上，健侧下肢以踏步姿势摆放，膝关节及踝关节略微屈曲。健侧卧位：头位固定与躯干呈直线，躯干略微前倾，偏瘫测肩关节向前平伸，偏瘫侧上肢放枕头上与躯干呈100°角，偏瘫侧下肢膝关节、髋关节略弯曲，双腿置于枕头上，健侧上肢保持舒适体位，健侧下肢膝关节及髋关节保持伸直。仰卧位：头位固定，双侧肩关节固定于枕头上，偏瘫侧上肢固定于枕头上并与躯干呈90°角伸直，偏瘫侧肘、腕及指关节尽量伸直，偏瘫侧臀部固定于枕头上。翻身方法：仰卧位下，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上，双上肢伸展后向头上方上举，头转向患侧，背伸直，健侧下肢屈曲起立，脚置于床上用力蹬床并以肩膀及臀部带动下让身体转向患侧，翻身后保持患侧体位正确摆放方法。健侧翻身：仰卧位下双上肢屈曲抱胸，健腿屈曲，健侧肢体置于患侧腿下方，利用健侧伸膝的力量配合肩膀及臀部带动下让身体转向健侧。

1.3.4 康复训练 肩关节外展内旋运动：健侧卧位下手握患侧掌侧，保持掌心向上，肘部伸直，缓慢均匀用力将患肩行内旋、外展、上举运动，3项运动交替进行，每组15～20次，每日3组。肘关节屈伸运动：健侧卧位下手扶患肢肘部及腕部，均匀用力行肘部的交替伸直及屈曲运动，每组15～20次，每日3组。腕关节屈伸运动：健侧卧位下轻握患手及手腕，均匀用力让腕关节至可最大耐受的屈曲程度，交替运动，每组10～15次，每日3组。指关节运动：仰卧位下患侧手置于腹部，腕关节为支撑，患侧手向上抬高20°～30°，健侧手以掌心均匀用力逐一对患侧大拇指至小拇指手指行屈曲及拉伸运动，每组10～15次，每日3组。Bobath握手运动：患手及健手十指交叉，患侧手拇指置于健侧手拇指之上，以健侧手肩关节、肘关节主动用力托举患侧手完成双手上举运动，保持肘关节伸展。髋关节屈伸运动：仰卧位下健侧足背置于患侧足后跟，双膝均保持伸直，一人从旁协助握住双足，均匀用力将双足抬高至可耐受高点，维持3～5 s后缓慢放下，每组10～15次，每日3组。髋关节搭桥运动：仰卧位下双足撑起于床面，双膝屈伸，一人从旁双手经腰部及臀部均匀用力抬高病人臀部并保持骨盆呈水平位，维持3～5 s后缓慢放下，每组10～15次，每日3组。膝关节屈伸运动：手握患足后跟部及膝部，均匀用力让患足行屈伸运动，每组10～15次，每日3组。脚踝跖屈运动：仰卧位下手握患足跟部，另一手以掌心对撑患足足心，均匀用力行脚踝关节屈曲运动，维持3～5 s后对撑足心手掌转为压足背，行脚踝关节的背伸运动，维持3～5 s后继续行脚踝关节屈曲运动，每组10～15次，每日3组。下床训练：首次下床需在护理人员指引下进行，病人于床边站立，一手扶床沿，一手扶护士，双脚缓慢着地，无头晕、恶心、呕吐、疼痛感后，于床边站立2～3 min。后续逐步过渡至独立行走训练及生活自理能力(梳头、洗脸、刷牙、进食、上下楼梯等)训练。

1.3.5 视频教育 采用平板电脑播放肢体运动操视频，告知病人仔细观看、耐心体会，视频播放完毕后了解病人对视频中宣教内容掌握情况，护理人员为病人详细讲解演练直至完全掌握。康复训练以肢体运动操视频为指引，按照运动类别完成规定运动量，达到出院标准后经微信公众号下载肢体运动操，供病人出院后加强练习。

1.3.6 出院后跟踪随访 符合出院标准且经医生同意后做好出院指导，包括肢体摆放、饮食指导(饮食种类、进食方法)、用药指导(降压、降脂及抗血小板药物)、生活功能恢复等，告知病人定期入院复诊，首次复诊时间为出院后30 d，后续的复诊可在社区医院内进行。出院前做好病人信息记录工作，包括姓名、年龄、基础疾病、卒中类型、联系方式、联系地址、亲属联系方式等，指导病人加入“卒中康复群”，方便护士与病人、病人与病人的信息获取及沟通交流。出院后由神经内科护理组实施电话随访，首次随访从出院后第3天开始，第1个月每周1次，第2个月2周1次，第3个月后每个月1次，随访内容包括病人肢体摆放及翻身执行情况、康复运动训练执行情况、心理状况及生活功能恢复情况；向病人强调加强锻炼依从性有助于肢体功能及生活功能的恢复，对伴负性情绪的病人适当给予鼓励、开导，缓解其负性情绪。

1.4 评价指标 入组时及出院后30 d的肢体功能及日常活动功能评价均由康复治疗师独立完成，病人依据康复治疗师的指令，完成相关动作，康复治疗师从旁观察、问询后确定各条目得分。①Brunnstrom偏瘫运动功能评价量表[5]：该量表包含上肢、手及下肢3个维度，采用Likert 6级评价法，每个维度得分范围为1～6分，得分越高表明该维度下功能状况越理想。②四肢简化Fugl-Meyer 运动功能评定(Fugi-Meyer Motor Assessment,FMA)量表[6]：该量表包括上肢10项和下肢7项评价内容，每个项目中包含数目不等的小项目，每个小项目采用Likert 3级评分法，0分：无法完成(姿势不能保持，反射亢进，运动协调性差)；1分：部分完成(姿势保持欠佳、反射活跃及运动协调性较差)；2分：充分完成(姿势可保持稳定，无反射亢进、运动协调性能良好)。FMA量表上肢得分范围为0～66分，下肢得分范围为0～34分，满分100分，得分越高提示四肢功能及协调性越理想。③生活功能评价：采用国际康复医疗机构常用的Barthel指数(BI)[7]评价病人的生活功能，该量表包括进餐、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、如厕、床椅转移、行走45 m、上下楼梯，满分100分，得分越高提示生活功能越理想。

2 结果

表1 两组病人干预前及出院后30 d Brunnstrom偏瘫运动功能评价量表评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前及出院后30 d FMA评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前及出院后30 d BI评分比较 单位：分

3 讨论

脑卒中非神经元细胞对脑功能重塑具有重要作用，非神经元细胞可增加脑神经递质的摄取、介导脑脊液中钙离子及水于脑细胞内平衡，促进脑细胞合成及分泌多种营养神经因子，促进神经再生[8]。早期运动有助于促进缺血性脑卒中病人非神经元细胞的合成。Moreno-Coliazos等[9]研究结果显示，早期康复运动可显著减少缺血性脑卒中病人星型胶质细胞及小胶质细胞，减少脑梗死面积，促进神经行为功能恢复。Davis等[10]将缺血性脑卒中大鼠分为实验组与对照组，实验组给予早期肢体运动干预，1周后测定大鼠的超氧化物歧化酶(SOD)水平，结果显示，实验组大鼠的SOD水平显著高于对照组，高SOD被认为有助于减少活性氧引起的氧化应激状态，长期氧化应激状态是脑功能持续损伤的重要特征。Yeh等[11]研究结果显示，缺血性脑卒中病人早期肢体运动可显著减少细胞黏附分子表达，减少血源性白细胞在血管内皮上聚集、黏附及穿越血脑屏障进入脑实质，阻断神经炎性反应及恶化氧化应激，减少脑神经细胞死亡。Shimamura等[12]研究结果显示，缺血性脑卒中病人早期运动训练可增加血管再生相关因子的表达，如受体及血管生成素受体，提升骨骼肌血流灌注量，刺激血管新生。新生的血管有助于提供更好的血供，进而减少脑神经缺损，促进脑功能恢复。越来越多的临床文献研究显示，缺血性脑卒中病人早期康复运动训练是可行、安全的[13-14]。

缺血性脑卒中病人肢体功能障碍是常见的后遗症，肢体运动障碍给病人日常生活带来极大的不便，加重了家庭的照料负担、经济负担，采取有效措施减轻缺血性脑卒中病人的致残程度，提升生活质量，是早期康复的主要目标。早期康复锻炼可提升脑结构及功能上的可塑性以恢复神经功能、肢体功能及生活功能，卒中后功能的恢复呈现递进式上升，且研究支持功能锻炼时机越早，功能恢复情况越理想[15-16]。关于早期康复时机，目前并无统一标准，大多数学者支持卒中后14 d内实施早期简易的床上康复锻炼，后依据病人耐受及恢复情况循序渐进，锻炼中应密切关注病人耐受情况，若出现不适感应终止，待病人稳定后重新恢复锻炼。康复锻炼的收益与脑功能损伤程度、康复锻炼内容、康复锻炼依从性等因素有关；肢体运动操视频是近年来兴起的健康教育方式，其目的是为了让病人直观地了解锻炼全貌，便于理解、记忆、模仿及纠正。肢体运动操用于早期康复训练的优点：①让病人全方位直观地观看发病后正确肢体摆放方式、翻身方法及早期康复训练内容，让病人更好地掌握相关训练动作要领；②运动操视频教育内容丰富、宣教生动，反复观看有助于强化记忆，提升锻炼的准确度；③病人存在疑问可随时观看运动操视频，减少了护理宣教量。肢体运动操中的良性体位又可称为抗痉挛体位，可加强全身血液流动，预防血流不畅引发的感染[17]、压疮[18]、深静脉血栓(DVT)[19]等并发症。肩关节运动可锻炼患侧肩关节肌群，预防肩关节粘连、痉挛。腕关节运动可锻炼腕、手关节肌群，预防腕关节及手指僵硬，提升大脑功能的反射性调节作用。膝关节及髋关节运动可缓解躯干与下肢痉挛，提升骨盆控制能力，预防下肢挛缩，恢复肌张力及提升肌腱反射强度，为下床行走做准备，预防步态不良。Bobath握手运动可刺激躯干反射活动，改善对称性运动失衡及减轻负重感，减少手僵硬收缩。脚踝跖屈运动有助于提升下肢末端的血液循环功能，预防下肢深静脉血栓及脚踝、足肌肉挛缩[20]。本研究结果显示，观察组病人出院后30 d Brunnstrom偏瘫运动功能量表中上肢、手、下肢评分及总分均高于对照组；观察组病人出院后30 d FMA评分中上肢、下肢评分及总分均高于对照组；观察组出院后30 d BI评分高于对照组。说明肢体运动操视频教育可有效促进病人肢体功能恢复，提升日常生活功能。

综上所述，在缺血性脑卒中病人早期康复训练中应用肢体运动操视频教育，可有效提升病人的肢体功能及生活功能。