维持性血液透析病人控水依从性真实感受的质性研究

牛洪艳，刘金凤，吕锦旭，杨凤妹，郑 红

血液透析是治疗急慢性肾衰竭的有效替代疗法之一，随着血液净化技术的不断发展以及医保报销政策的支持，接受维持性血液透析治疗的病人逐渐增加，血液透析病人的生存质量和生存率受到越来越多的关注。研究发现在终末期肾衰竭病人中约有半数死于心血管并发症，是维持性血液透析病人最主要的死亡原因[1]。血液透析病人心血管疾病高发，重要的诱因之一就是病人控水依从性较低，从而加重心脏负担，更严重者会引发高血压、肺水肿、充血性心力衰竭甚至死亡。控水依从性是一个连续复杂的过程，需要病人有坚强的意志力。血液透析病人体内毒素潴留所致的严重口渴和液体摄入限制带来的生活方式改变，相当部分病人将控制液体摄入视为其生活中最艰难的部分[2]。研究发现50%～70%的病人每日体重增加值高于依从指标，与病死率有关[3-6]。本研究采用质性研究中的现象学方法，旨在了解血液透析病人的控水依从性的真实感受，为护理人员针对性地干预和指导提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年10月—2019年12月采用目的抽样方法，选择江苏省常州市某三级甲等综合医院血液净化中心15例血液透析病人进行深入访谈。病例纳入标准：①透析龄≥3个月；②年龄≥18 岁，无智力障碍，无精神病史，有认知能力，能进行有效的语言沟通；③愿意参与本研究。研究对象基本情况见表1。样本量的确定以受访者资料重复出现，资料分析时不再有新主题呈现，即资料达到饱和为标准[7]。

表1 研究对象一般资料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1 资料的收集 以质性研究中的现象学方法为指导，维持性血液透析病人为研究对象，采用面对面、半结构式、个体化深入访谈形式收集资料。访谈前向研究对象介绍本研究的目的及方法，征得同意，并承诺用编码代替姓名，绝对保护其隐私。访谈时间30～60 min，以受访者谈完自己的想法，没有新信息出现为原则。根据文献资料及前期临床观察，初步制订访谈提纲，征求相关专家的意见，修改后对3例血液透析病人进行初步访谈，并作出相应的补充与修改，主要问题包括：①您日常饮食的种类及常用的烹饪方法有哪些？②您平常都是固定吃饭的时间、地点吗？您是否跟家人一起进餐？③您常用的控水方法有哪些？④您认为哪些因素导致控水依从性较差？⑤请谈谈饮水控制对您的日常生活造成哪些影响？

1.2.2 资料的整理和分析 采用定性访谈资料常用的分析方法Colaizzi 7步分析法[8]：①仔细阅读所有资料；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点；⑦返回参与者处求证。

2 结果

2.1 主题1：保持以往的饮食习惯 血液透析病人饮食需要优质蛋白质、低盐、低钾、低磷，限制水分摄入，多数病人受口味、食欲及经济水平等影响，仍保持以往的饮食习惯。病人P7：“我平常的饮食比较清淡，喜欢吃蔬菜、水果这些含水分高的食物，不喜欢吃肉、鱼、鸡、鸭之类的荤菜，一吃就想吐。现在还是吃不下，一点都不想吃，医生一直说我贫血。”病人P4：“我以前就喜欢吃面条，吃了几十年了，现在还是喜欢吃面，不能吃米饭，太干了，我吃不下，所以每次水有点多。”病人P8：“南方人都喜欢喝茶，我喜欢跟朋友喝茶、聊天，不知不觉水就多了。”病人P3：“我喜欢将大豆、红豆、黑米之类的粗粮打成豆浆，每天早上都要喝，后来发现经常高钾、高磷，现在还是喜欢喝，会少喝一点。”病人P3：“透析后一直口干，控制不住想喝水。”病人P12：“我胃口还好，但是不太喜欢吃荤菜，喜欢喝粥。”病人P9：“我现在还要上班，经常会在外面吃盒饭，有时候口渴控制不住喝水，他们不知道我做血液透析，现在想控制也没有办法。”病人P14：“我本来饮食习惯就很清淡，吃的也不多，水分也不多，所以透析后基本还是跟以前一样进食，不会去控制饮食。”病人P15：“我喜欢吃外卖和零食，透析后胃口不好，还是会想吃外卖和零食，喜欢喝可乐。我已经习惯了，也知道不好，但是改不了。”

2.2 主题2：饮水心理渴求强烈 口渴、口干是血液透析病人常见的症状，导致其饮水心理渴求强烈，控水依从性差。家人的支持和监督，可以提高病人控水依从性。病人P1：“我一直口干，也没什么胃口，就是想吃一些汤汤水水的东西，不想吃菜、吃饭。”病人P9：“我也想控制水分，但是一直口干，胃口很好，吃的也多，就是很想喝水，控制不住，在家里不能喝，我就在外面自己喝。”病人P11：“我一直都跟家人一起吃饭，有的时候嘴馋吃多了，老太婆还有子女就会及时阻止，从来不让我在外面乱吃东西。”病人P6：“自从做血液透析之后，家务基本不做了，买菜都是新鲜的，水果含水多，很少吃，家人基本不在我面前喝多，为了防止我多喝水，水壶都藏起来了。”

2.3 主题3：使用个人控水经验 长期透析过程中血液透析病人根据血压、水肿及饮水情况及时调整干体重，使用日常控水技巧。病人P15：“周一水分肯定会多，脱多了人会很累，回去睡很长时间第2天才能缓解，所以周一我就会留0.5～1.0 kg的水分，不会脱得很干，周三一般会达到干体重，这样人会好过一点。”病人P5：“我非常重视干体重的及时调整，每天量血压、体重，如果水多了，我就会控制饮食量，含水多的食物就不敢吃了。”病人P2：“我平常吃的东西很注意，饮食清淡，炒菜放一点盐，这样口渴减少，可以少喝水。含水多的食物从来都是吃一点点，喝药的时候喝一点水，含水多的食物，我会将水分沥出再吃。”病人P10：“我每天喝多少水都是分配好的，用有刻度的杯子，现在我每天都会汗蒸让自己出汗，这样可以排出很多水分，所以我每次超滤也不多。”病人P3：“饮食我基本不怎么控制，胃口很好，跟正常人一样。我一直坚持锻炼，冬天我也会坚持骑自行车、跑步，让自己出汗，排出水分。”病人P13：“我有糖尿病，容易出现低血糖，每次来透析前早餐我会吃很多食物，有十几种，还有三七粉，一上机我就开始机器上推高糖，治疗1 h、2 h我就要开始吃点面包、包子，防止低血糖。”

2.4 主题4：缺乏食物营养成分相关知识 血液透析病人缺乏食物营养成分相关知识，不知道如何进行饮食调整和食物搭配，容易出现过度限制饮食，导致营养不良。病人P6：“我现在也很注意吃的东西，在家里还买了电子秤，我吃的东西都是跟家人分开的，但是我其实也不知道该怎么吃，选择哪些食物，还是按照自己的喜好这样做。”病人P8：“我老婆做饭，做的没味道我也不想吃，也就是日常的方法。护士说要吃鱼、鸡蛋、蔬菜，我不喜欢吃这些，少盐、少油太清淡了，我吃不下。”病人P12：“我有糖尿病，甜的东西不能吃。护士经常跟我说水也不能吃，高磷、高钾的食物不能吃，我也不知道到底哪些食物我可以吃，胃口也不好，一直低蛋白。”病人P15：“医生护士跟我说这个不能吃，那个不能吃，我查了一下很多食物含水分、钾、磷都高，家里就是平常的食物，也不知道怎么营养搭配。”

3 讨论

3.1 探索心理干预的治疗方法，提高病人控水的依从性 根据马斯洛基本层次需要理论，饮食需要是人类的基本生理需要，人们会根据自己的喜好、饮食习惯摄入食物。血液透析病人宜进食优质蛋白、低钾、低磷饮食，限制水分摄入。虽然病人受诸多饮食限制，但还是会按照以往的饮食习惯，依从性较差，70%透析病人饮食治疗不依从[1]，与血液透析病人口渴、口干有关。口渴作为血液透析病人最常见的症状，研究认为口渴在普通人群中的患病率为10%～46%，而血液透析病人口渴的患病率68.9%～86%[9]。有研究认为维持性血液透析病人口干口渴发生率超过90%，甚至伴有口腔金属味，牙龈増生等[10]。

血液透析病人饮食习惯的改变是一个复杂的过程，一方面病人知道饮食治疗依从性的重要性和必要性，另一方面受口渴、口干生理因素、饮食习惯、抑郁情绪、家庭支持等原因而无法控制自己的行为，自我效能水平低，导致依从性较差，使饮食控制成为影响其日常生活质量的重要因素[11]。控水依从性是一个连续复杂的过程，不仅需要病人有坚强的意志力，还需要实施有效地护理干预。厌恶疗法是心理咨询中常用的行为改变方法，以往研究将厌恶疗法用于治疗乙醇、毒品依赖病人，提高戒断率[12-14]。近年来有研究将厌恶疗法引入护理领域中，用于病人不依从行为的护理干预，取得较好效果。高岩[15]将厌恶疗法用于糖尿病病人的饮食治疗依从性中，认为厌恶疗法可有效提高糖尿病病人饮食治疗依从性，其效果优于传统健康教育方式，有利于糖尿病病人的代谢控制。提示护理人员可将心理干预方法引入血液透析病人控水依从性干预中，提高控水依从性。

3.2 加强食物营养成分的饮食宣教，给予个体化饮食指导 大多数血液透析病人由于过度控制水分，导致饮食习惯和饮食结构不合理，出现膳食不均衡的现象。研究认为多数病人不知道如何进行食物营养换算，饮食结构单一。血液透析病人蛋白质能量营养不良普遍存在，90%病人能量摄入不足，1年以上血液透析的病人中，几乎都存在不同程度的营养不良。导致营养不良的原因较多，其中与膳食营养结构不合理有密切关系[16]。本研究中病人坚持以往饮食习惯，摄入过多面条、粥，鱼、肉等优质蛋白摄入较少，饮食结构不合理。膳食结构是指一日三餐各种食物的种类及其数量，平衡膳食是最佳的膳食结构，反之易导致疾病。研究表明膳食营养与冠心病、高血压等心脑血管疾病密切相关[17]。研究认为营养师、医生、护士、病人或家属组成的“治疗联盟”进行强化饮食宣教，可取得很好效果[18-19]。营养师为病人提供常见食物营养成分表，以及不同食物搭配及烹饪方法。护士需结合饮食APP软件，帮助病人明确饮食营养成分，通过合理搭配、变换烹饪方法等方式调整食物摄入，掌握更多饮食摄入方法，而不是盲目控制饮食；同时，通过个体化饮食管理、仿真食物模型等方法对血液透析病人饮食进行干预，提高病人饮食治疗依从性,改善病人营养状态，减少并发症[20-22]。

3.3 指导病人记录饮食日记，建立良好的饮食习惯 血液透析病人在科学的透析方案和药物治疗基础上，辅以饮食治疗，不仅能够改善病人的营养状态，也可以减少并发症，提高病人的生存质量[23]。本研究中多数透析病人仍然保持以往的饮食方式，没有建立良好的饮食习惯，导致水分、磷、钾摄入过多。尽管透析病人的饮食限制较多，但仍应根据病人依从性、并发症、经济条件和饮食习惯等加以调整，尽量做到饮食个体化，包括饮食习惯、口味、价格和并发症，饮食习惯的建立需要专科医生、护士、营养师、病人及家属密切配合[24]。饮食日记为常用饮食评估方法，病人或家属在营养科医生和护士的指导下，根据食物称重连续记录3 d的饮食情况，再经专业食谱计算软件得到病人详细的摄食营养成分。饮食日记能较为准确地评估血液透析病人饮食中蛋白质、热量及其他营养成分摄入情况，能为营养宣教和饮食治疗提供科学依据，进一步提供个性化的饮食治疗方案[25-26]。护理人员通过对饮食日记的查阅掌握病人饮食症状，进而提供针对性解决帮助,而饮食相关症状的及时控制与改善亦可起到良好的饮食依从性推动效应。