原发性胆汁性肝硬化合并肺出血 1 例

李贞雨,张毛,贾胜男,张倩,金珍婧

原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cholangitis，PBC)常合并肝外疾病，如风湿、内分泌、肺、胃肠、皮肤病等。肺脏改变包括气体传输和肺功能异常、亚临床肺泡炎、间质性肺病、肝肺综合征、肺动脉高压和胸腔积液等。原发性胆汁性肝硬化合并肺出血临床少见，现分享我院收治的1例原发性胆汁性肝硬化合并肺出血患者，并就其咯血机制及诊治经验进行总结。

1 病例资料

综上，初步诊断为肺出血、I型呼吸衰竭、代谢性酸中毒、高乳酸血症、原发性胆汁性肝硬化、肝功能失代偿期，给予抗感染、吸氧、止血(垂体后叶素、矛头腹蛇血凝酶、维生素K1)、降低门静脉压力、纠正酸碱平衡紊乱治疗后患者咯血暂时控制，生命体征尚平稳。2018-11-26 16:20患者呼吸困难症状明显，再次出现咯血，量约150 mL，胃管持续引出大量暗红色液体，给予气管插管接呼吸机辅助通气，积极补液、输血、扩容；16:50患者心率突然降至30次/min，血压进行性下降，血氧测不出，立即给予多种血管活性药物、心肺复苏等综合抢救治疗，抢救无效死亡。

2 讨论

PBC是一种慢性、进行性、胆汁淤积性、自身免疫性疾病，致病机制尚不明确，主要表现为血清出现抗线粒体抗体、小胆管特异性破坏及肝门静脉周围淋巴细胞浸润等，多见于40岁以上的中年女性，男女比例约1∶10[1-2]，近期研究显示男性患病率在升高，不同地区的发病率存在明显差异，且在过去几十年中，全球发病率和患病率均呈上升趋势[3-6]。该病与自身免疫有关，80%以上的PBC患者常合并至少1种自身免疫性疾病[7]，如类风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、慢性甲状腺炎、自身免疫性肝炎、局灶节段性肾小球硬化症、肾病综合征、间质性肺疾病等[8-11]。但PBC合并肺出血临床少见，检索Pubmed、中国知网等数据库，国内外仅有极少数病例报道(见表1)。本例患者既往无基础肺部疾病，在PBC基础上突发咯血，同时考虑伴上消化道大出血，最终因失血性休克、多脏器功能衰竭经抢救无效死亡。

分析肝硬化合并咯血的原因有以下几种：①肝硬化失代偿期病人凝血因子及纤维蛋白原数量不足且功能下降，容易自发出血。②脾功能亢进导致大量血小板被破坏。③肝硬化常合并肺部血管异常，如毛细血管扩张、血管新生、肺内动静脉分流、肺动静脉血管畸形等[15-17]。④气管、支气管或肺静脉曲张。食管的部分引流也发生在支气管和肺静脉，支气管静脉最终流入奇静脉或肺静脉。腹段食管的静脉引流主要发生在胃左静脉，胃左静脉有两个分支[18-19]， 前支引流心脏区域，后支终止于奇静脉、右支气管后静脉或右支气管表面的静脉丛[20-22]。后支可直接与食管旁静脉曲张相连，因此，在门静脉高压的情况下，肺静脉系统会扩张和充血，增加支气管内出血的风险。⑤自身免疫性弥漫性肺泡出血综合征。该病是由自身免疫性抗体介导的肺泡小血管炎引起的肺泡出血，常表现为痰中带血或咯血，抗核抗体、抗双链 DNA抗体、ANCA、抗GBM抗体可阳性[23-24]。本例患者PBC诊断明确，咯血同时合并上消化道活动性出血，支气管镜可见单侧肺出血，ANCA阳性，考虑其咯血不除外支气管静脉曲张破裂出血、弥漫性肺泡出血的可能。

表1 4例肝硬化合并咯血患者临床资料

本病例警示我们，对于PBC患者合并咯血、呼吸困难、胸闷等症状时，需考虑肝源性肺血管破裂出血的可能，同时需高度警惕是否合并食管胃底静脉曲张破裂出血。PBC合并肺出血患者易出现呼吸或者循环衰竭，病死率极高，因此临床医生应密切关注患者肺部情况，对怀疑肺出血患者及时行支气管镜检查，对于明确出血原因及治疗至关重要。对PBC合并肺出血患者，除垂体后叶素及内镜止血治疗外，还应给予降低门静脉压力、血管活性药物等治疗，对于严重呼吸衰竭患者，应及时行机械通气。国内外有关PBC合并肺出血报道或研究较少，尚需大规模研究以明确其发病机制及潜在治疗策略。