双歧杆菌三联活菌散联合保肝治疗对乙肝肝硬化肠道菌群及血清内毒素水平的影响

汪永华，杨会，乔昭君,张颖

慢性乙肝属肝慢性炎症坏死性疾病，由乙型肝炎病毒持续感染致病，流行病学调查显示，国内属高发地区，慢性乙型肝炎病毒携带率高达10%左右，其中10%～20%可演变为肝硬化，1%～5%可进展为肝癌[1]。而乙肝肝硬化属乙型肝炎病毒感染晚期阶段，患者可能伴感染、消化道出血等严重并发症，或出现功能性急性肾衰竭而死亡，其中乙肝肝硬化代偿期患者5年存活率仅14%～35%[2]。由于乙肝肝硬化患者常伴不同程度的肠道微生态平衡紊乱与内毒素血症，反复大量内毒素刺激易致细胞因子级联效应，引起肝功能持续性损害；而肠道炎症细胞因子过度分泌会引起通透性改变，诱发肝细胞损伤，加重病情[3]。目前乙肝肝硬化临床治疗包括保肝治疗、抗病毒治疗等，虽在一定程度上能改善患者临床症状，但难以有效延缓肝硬化进展[4]。近年来，有报道显示，微生态制剂(如双歧杆菌三联活菌散等)能有效调节肝硬化患者肠道微生态平衡紊乱，改善肠道功能，纠正内毒素血症，减少炎性细胞因子入血，增强机体免疫防御能力，但其对乙肝肝硬化患者肠道菌群及血清内毒素水平的影响国内外鲜有报道[5-6]。因此，笔者针对此方面进行前瞻性研究，旨在为该病临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月至2019年7月西安交通大学第二附属医院消化内科收治的乙肝肝硬化患者142例，开展前瞻性研究，其中，男106例，女36例，年龄18～85岁，平均年龄(53.7±12.9)岁。纳入标准：①乙肝诊断参考《慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版》[7]，肝硬化诊断参考《肝硬化中西医结合诊治方案》[8]；②年龄≥18岁，首次发病；③既往有病毒性肝炎病史，伴肝功能减退等临床表现；④近1年内未接受过微生态制剂、抗病毒或免疫调节剂等治疗；⑤患者签署知情同意书。排除标准：①合并心、肺、肾等重要脏器功能不全；②精神疾患；③合并其它肝炎病毒感染；④合并酒精性肝损害、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、代谢性肝病等其他肝病；⑤伴肝内、外恶性肿瘤；⑥过敏体质或对本研究药物过敏者；⑦妊娠或哺乳期妇女。按照抽签随机方法，将入选的患者分为两组，各71例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究获得西安交通大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组所有患者均接受常规保肝及对症治疗，予以复方甘草酸苷120 mg、还原性谷胱甘肽1.2 g，加入0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注给药，1次/d，护肝降酶；螺内酯40 mg、呋塞米20 mg，口服，1次/d，利尿；拉米夫定100 mg/d或阿德福韦酯10 mg/d，口服，抗病毒；补充人血白蛋白及维生素、纠正机体水电解质酸碱紊乱等对症支持治疗。观察组在对照组治疗基础上口服双歧杆菌三联活菌散(上海信谊药厂有限公司，国药准字S10970105，规格1.0 g×9包)，2包/次，3次/d。两组疗程均为3个月。

1.3 检测方法

采用罗氏公司生产的Light Cycler 480Ⅱ型实时荧光定量聚合酶链反应分析仪检测肠道菌群(苏州普信生物医药科技有限公司)，肠道菌群计数为每克粪便样本中所测细菌基因拷贝数的对数值计算所得，单位lg CFU/g；采用美国贝克曼库尔特公司生产的DXC800型全自动生化分析仪，以放射免疫法测定血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平(南京信帆生物技术有限公司)，以酶联免疫吸附试验测定血清白介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、白介素6(interleukin-6，IL-6)、IL-8(interleukin-8，IL-8)水平(北京华夏远洋科技有限公司)，以化学发光法测定血清降钙素原(procalcitonin，PCT)水平(武汉佰奥达生物科技有限公司)，以鲎试剂动态比浊法测定血清内毒素(endotoxin, ET)水平(湛江海洋生物制品厂)，以分光光度法测定D-乳酸(D-lactic acid，DLC)水平(苏州格锐思生物科技有限公司)；采用美国Thermo公司生产的S200型酶标仪，以放射免疫法测定血清透明质酸(hyaluronic acid，HA)、层黏蛋白(laminin，LN)、Ⅳ型胶原(collagen type Ⅳ，Ⅳ-C)、Ⅲ型前胶原(procollagen-Ⅲ，PC-Ⅲ)水平(杭州昊鑫生物科技股份有限公司)。

表1 两组一般资料比较

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组治疗前后肠道菌群变化状况比较

观察组治疗后肠球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌菌落数量显著高于治疗前及对照组治疗后(P均<0.05)，酵母样真菌菌落数量显著低于治疗前及对照组治疗后(P均<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后肠道菌群变化状况比较

2.2 两组治疗前后血清炎性因子及肠道通透性指标比较

观察组治疗后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、ET、DLC、PCT均显著低于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)，见表3。

2.3 两组治疗前后肝纤维化指标比较

观察组治疗后HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ均显著低于治疗前及对照组治疗后(P<0.05)，见表4。

3 讨论

乙肝肝硬化属临床较为常见的一种终末期肝病，具体发生机制尚未完全明确，大量报道认为除乙型肝炎病毒持续感染外，免疫功能紊乱、异常氧化应激损伤、肠道炎性细胞因子分泌亢进、肠道微生态平衡紊乱均广泛参与病情进展过程[9-10]。而有研究表明，以双歧杆菌三联活菌散为代表微生态制剂能有效调节肠道菌群失调，缓解肠源性内毒素血症程度，改善肠道屏障功能，上调黏膜屏障效应，这对保护肝硬化患者肝脏功能、延缓病情进展具有重要促进作用，但目前鲜有报道分析其对乙肝肝硬化患者肠道菌群及血清内毒素水平的影响[11]。因此，笔者针对此方面展开深入探讨。

本研究结果显示，观察组治疗后肠球菌、双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌菌落数量明显高于治疗前及对照组治疗后，酵母样真菌菌落数量明显低于治疗前及对照组治疗后，证实双歧杆菌三联活菌散联合保肝治疗能有效改善乙肝肝硬化患者肠道微生态，经促进益生菌生长，抑制有害菌繁殖，纠正肠道菌群平衡紊乱。既往报道显示，乙肝肝硬化患者免疫防御功能低下，往往会因胆汁分泌及吸收异常致使胃肠功能严重紊乱，导致营养状态相对较差，再加上门静脉高压致肠道黏膜组织呈水肿、瘀血等病理状态，肠蠕动功能减退，促使肠道微生态平衡紊乱[12]。戚励等[13]报道认为，常规保肝及对症支持治疗并不能改善肝硬化患者肠道微生态，而微生态制剂可经补充肠道有益菌群，改善肠道屏障功能，增强机体免疫力，最终调节患者机体肠道微生态平衡状态。另有报道证实，双歧杆菌三联活菌散具有调节肠道菌群的作用，具体机制如下：①诱导肠道渗透性与pH值下降，促使有毒物质的快速清除并抑制其吸收。双歧杆菌三联活菌散含有嗜酸乳杆菌、粪肠球菌，可形成乳酸、乙酸，促使肠道pH值及电位值下降，诱导肠道厌氧菌生长，调节肠道微生态；②肠道有益菌可于肠道系统中协同其他厌氧菌于肠黏膜表面黏附，生物拮抗作用显著，可构建生物学屏障，经竞争获取营养物质，对有害菌产生显著生物拮抗作用；③诱导巨噬细胞形成大量细胞因子(如IL-6等)，引起肠黏液素增长，增强肠道免疫功能，利于机体抵抗潜在致病菌，抑制有毒物质吸收[14]。笔者认为，双歧杆菌三联活菌散以长型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪肠球菌为肠道内主要益生菌，能为患者机体提供多种微量元素、维生素，利于促进机体对营养物质的吸收与利用，增强机体免疫功能，并于肠道中与病原微生物形成营养及黏附的竞争关系，发挥生物化学抑制作用，维持肠道微生态平衡。

表3 两组治疗前后血清炎性因子及肠道通透性指标比较

表4 两组治疗前后肝纤维化指标比较

本研究结果显示，观察组治疗后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、ET、DLC、PCT均明显低于治疗前及对照组治疗后，预示双歧杆菌三联活菌散联合保肝治疗能有效抑制乙肝肝硬化患者机体炎症细胞因子分泌水平，降低血清ET水平，改善肠道黏膜屏障功能。炎性细胞因子释放亢进在乙肝肝硬化病情进展中发挥着重要作用，其中TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均介导肝细胞炎症反应过程，IL-1β诱发肝细胞合成急性蛋白，加重肝内炎症反应；IL-6、TNF-α经激活T细胞、NK细胞、B细胞分化吞噬功能，促使肝硬化炎症反应加重；IL-8趋化并激活中性粒细胞效应[15]。同时，患者肠道黏膜屏障受损后肠道细菌及内毒素易位所致肠源性内毒素血症也在病情进展过程中起着重要作用，其中ET、DLC、PCT均为肠黏膜通透性及屏障功能评价的有效血清学指标，一定程度上能反映肠黏膜屏障功能损伤严重程度[16]。双歧杆菌三联活菌散进入肠道后经磷壁酸结合肠黏膜上皮细胞于肠道内定植，并大量繁殖，产生联合菌群，于整个肠道黏膜表面构筑生物屏障，阻止致病菌入侵，并抑制有害菌产生内毒素，促使血清ET水平下降；同时，其代谢产物醋酸及乳酸经诱导肠内pH与氧化还原电位下降，促使肠道内毒素排泄加快，进一步降低血清ET水平[17-18]。笔者推测，双歧杆菌三联活菌散可能经纠正肠道肠道微生态失衡，减轻肠源性内毒素血症，降低血清ET水平，减少细胞因子TNF-α、IL-1β等分泌，阻断细胞因子级联效应，抑制肝内炎症反应，加快病情恢复。

本研究结果显示，观察组治疗后HA、LN、Ⅳ-C、PC-Ⅲ均显著低于治疗前及对照组治疗后，预示双歧杆菌三联活菌散联合保肝治疗能有效缓解乙肝肝硬化患者肝纤维化程度。以往报道认为，乙肝肝硬化患者肠道菌群失调时其解毒、合成维生素、增强药物代谢等功能减弱，可能加重肝损害过程，引起肝纤维化[19]。而有报道显示，双歧杆菌三联活菌散对乙肝肝纤维化具有明显改善作用[20]。笔者认为，双歧杆菌三联活菌散联合保肝治疗能早期恢复肠道生物屏障，使肠源性内毒素摄入受抑，改善肝功能，缓解局部炎症反应，改善肝纤维化。

综上所述，双歧杆菌三联活菌散联合保肝治疗对纠正乙肝肝硬化患者肠道菌群失调、抑制机体炎症细胞因子分泌水平、降低血清ET水平、改善肠道黏膜屏障功能、缓解肝纤维化程度具有重要作用，临床应引起足够重视。但本文由于选取病例数偏少，观察时间受限，导致结果可能存在偏倚，故今后需深入调查研究。