主客原络配穴法联合康复训练治疗卒中后肩手综合征I期的临床观察

袁健辉 张雯舒 曾友华 包烨华

卒中后肩手综合征是卒中后常见的上肢运动功能障碍，主要表现为疼痛、感觉异常及水肿等表现［1］。发病率12.5%~70%［2］。卒中后肩手综合征会影响患者情绪及日常生活，从而成为阻碍患者回归家庭及社会的一大障碍［3］。因此，早期预防，及早诊断，尽早干预，有助于减少疼痛的发生，对于患者的康复及身心健康有益［4］。本文探讨主客原络配穴法联合康复训练治疗卒中后肩手综合征I期患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年6月至2019年7月本院卒中后肩手综合征患者72例。中风病诊断参照《中风病诊断与疗效评分标准》［5］，脑梗死、脑出血诊断标准参照《各类脑血管疾病诊断要点》［6］；肩手综合征诊断及分期标准参照《中国康复医学诊疗规范》［7］，具有肩痛主诉，同时伴肩部活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现红、肿、热、痛，肤温升高等反应；肩、手部出现自发痛，手指屈曲受限，被动屈曲可引起剧痛。（1）纳入标准：①符合脑梗死或脑出血、肩手综合征的诊断标准，病情分期为Ⅰ期；②病程<6个月，年龄<80岁，意识清楚，生命体征平稳，无精神病史，能配合治疗及检查；③患者（或家属）自愿参与并签署知情同意书。（2）排除标准：①不符合上述诊断及纳入标准；②经临床及影像学检查证实卒中前存在慢性肩痛及肩部手术病史并影响肩关节活动度；③合并有如心、肺、肾等严重的其他脏器疾病；④伴有意识障碍、感觉障碍、认知障碍、抑郁状态、失语及失用等疾病影响临床观察；⑤孕产妇女，晕针体质及其他不能耐受针灸治疗者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各36例。观察组男25例，女11例。对照组中男24例，女12例。两组性别、中风类型、年龄、病程方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 性别（n） 中风类型（n） 年龄（岁） 病程（d）男 女 缺血性 出血性观察组 36 25 11 28 8 64±13 52.8±32.5对照组 36 24 12 30 6 66±11 69.9±32.8

1.2 方法 （1）基础治疗：所有患者均采用脑血管疾病二级预防治疗，根据病情分别采用抗血小板、降压、调脂稳斑、改善循环等治疗，治疗期间不使用口服及外用止痛药物。康复治疗采用良姿位摆放：抬高患肢，避免手腕处掌屈。均接受物理康复治疗，同时配合适当的肩关节主、被动肩关节训练，包括外展、前屈、耸肩，及肩胛带的前伸运动。训练40 min/次，1次/d，5次/周，共治疗4周。（2）观察组：选取患侧手三阳经及手太阴肺经的原络穴组（太渊-偏历、合谷-列缺、腕骨-通里、阳池-内关）。患者取仰卧位，75%乙醇棉球常规消毒后，选择0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针（吴江市佳辰针灸器械有限公司），针刺太渊时避开桡动脉直刺，列缺向上斜刺，其他穴位均直刺，所有穴位进针深度均为0.3~0.5寸，进针得气后，行捻转平补平泻手法约2 min（针感以酸麻肿胀为度），留针30 min，行针1次/10 min，1次/d，5次/周，4周为1个疗程。（3）对照组：取患侧肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、合谷。患者取仰卧位，75%乙醇棉球常规消毒后，选择0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针（吴江市佳辰针灸器械有限公司），上述所有穴位均针刺1寸，得气后行平补平泻手法2 min（针感以酸麻肿胀为度），留针30 min，行针1次/10 min。1次/d，5次/周，4周为1个疗程。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分法评分（VAS）评估患者肩部及上肢疼痛程度。患者根据自我疼痛感觉在一条长约10 cm的横线上进行标记，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。上肢运动功能采用国际上通用的Fugl-Meyer 上肢运动功能评分（FMA-UE），共33项，每项0~2分，总分为66分，分数越高，代表上肢的运动功能越好。采用角度尺测量法评定肩关节主动前屈活动度，角度越大，提示上肢运动功能越好。采用改良Barthel指数（MBI）指数评分量表，包括对修饰、洗澡、进食、如厕等8项自我照顾项目，平地行走、上下楼梯等2项行动相关活动进行评估，共10个项目，总计100分，分数越高，提示生活独立性越好，依赖性越低。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表2。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（±s）

表2 两组治疗前后VAS评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 36 5.81±1.47 2.69±1.35*#对照组 36 5.56±1.21 3.81±1.12*

2.2 两组治疗前后FMA-UE评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后FMA-UE评分比较（±s）

表3 两组治疗前后FMA-UE评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 36 23.67±5.28 33.81±7.36*#对照组 36 23.58±5.92 29.36±5.28*

2.3 两组治疗前后肩关节活动度比较 见表4。

表4 两组治疗前后肩关节前屈、后伸活动度评分比较［°，（±s）］

表4 两组治疗前后肩关节前屈、后伸活动度评分比较［°，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 36 45.56±25.52 80.39±29.05*#对照组 36 42.31±15.24 60.53±27.29*

2.4 两组治疗前后MBI评分比较 见表5。

表5 两组治疗前后MBI评分比较［分，（±s）］

表5 两组治疗前后MBI评分比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

组别 n 治疗前 治疗后观察组 36 38.19±13.84 55.86±14.46*#对照组 36 40.17±11.92 49.39±12.68*

2.5 安全性评价 治疗期间两组未出现皮下血肿、严重出血、感染、晕针等不良事件。

3 讨论

卒中后肩手综合征又称反射性交感神经营养障碍［8］，临床分为3期：I期表现为患侧肩部疼痛、手腕部及手指的肿胀、疼痛，伴有局部肤温升高。II期表现为皮肤及手指肌群的萎缩，手指关节活动受限。III期则不可逆的出现手指关节严重挛缩，X线可见广泛骨质疏松。肩手综合征I期向II期及III期进展的过程是一个急性疼痛向慢性疼痛转变的过程［9］，影响康复效果，降低患者的生活质量。因此，对于肩手综合征I期的早期干预及防治是目前临床治疗的重点。最新的基于循证医学的系统评价及临床实践提示针灸治疗卒中后肩手综合征有良好的疗效和安全性［10-12］。

中风后偏瘫肢体多静少动，经气不足，气虚血瘀，不通则痛；络脉空虚，风寒湿邪外侵，加之脾气不足，水湿不运，则水湿泛溢肌肤；肝主筋、肾主骨，肝肾不足，不能填精生髓，濡养筋经，久则关节活动不利。由此可见，本病常虚实夹杂，正虚邪留［13-14］。原络配穴法首见于《针灸大成》，原穴为一经原气所在，可通脏腑，调经脉气血。络穴，能通表里，养四肢百骸。“大凡络虚，通补最宜”，原、络穴作为全身重要的经穴，可以补虚泻实，解决“新病入络，络虚则痛”的矛盾，延缓“久病入络，络瘀则痛”的病变趋势，在这一点上，原络配穴法与卒中后肩手综合征的中医病机相合［15-16］。《临证指南医案》：“思初病在气，久必入血，以经脉主气，络脉主血也”。中风后患侧肢体气血运行不畅，针刺原穴可以激发经络之气，气旺则血行，配合针刺络穴，则可以更好的补充和调动他经经络之气，从而起到调整脏腑，调和气血的目的。原、络穴分布在四肢肘膝腕踝附近，相较于躯干部的腧穴，在大脑皮层的投影面积更大，感受器更丰富，穴性更佳，更容易获得并保持针感，故而可以得到较好的疗效［17］。此外，良姿位的摆放，主、被动的肩关节训练，PNF，Boath，Rood等综合康复训练技术对阻止和控制肩手综合征的发展也同样起到协同作用，抑制错误的模式，避免肩关节的损伤，增加患肢感觉输入，改善手功能及促进肩胛带肌群的协调性，增加对肩关节的控制能力，维持和扩大肩关节活动度，防止黏连的产生［18-19］。

本资料结果显示，观察组在VAS评分、FMA-UE、肩关节活动度、MBI评分方面均优于对照组。有别于传统针刺取穴专于疏通手三阳经经脉气血，活血通络止痛，除“治痿独取阳明”的取穴思路外，根据临床实际情况，选取手三阳经及手太阴肺经原络穴组，既兼顾手三阳经经气，又可调整上肢手三阴经的经气，这与“用针之要在于知调阴与阳”的精神相契合。

主客原络配穴法作为一种经典的配穴方法，可有效缓解卒中后肩手综合征患者的疼痛程度，提高上肢运动功能，扩大肩关节活动度，提高日常生活能力，为卒中后肩手综合征的治疗提供一个可行的思路。