刘怀珍运用中药治疗黄褐斑经验

夏武 刘怀珍

【摘 要】 黄褐斑是脏腑功能失调导致的面部色素代谢障碍性皮肤病，中医属“面尘”“面奸”“面风黧”等范畴。文章從病因、病机，辨证、施治等方面总结安徽省名中医刘怀珍教授治疗黄褐斑的临诊经验。刘怀珍教授认为黄褐斑多因肝郁血瘀，木滞土壅所致。病位在肝脾肾三脏，病属本虚标实，本虚为肝脾肾三脏不足，标实为瘀血内阻，提出疏肝养血、活血化瘀、培补中焦的治疗原则，临床以加味逍遥散为底方随证加减，取得良好疗效。

【关键词】 黄褐斑;刘怀珍;临床经验

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）12-0098-03

Abstract：Chloasma is a kind of skin disease with disorder of facial pigment metabolism caused by dysfunction of viscera. This paper summarizes the clinical experience of Treating Chloasma by director Liu huaizhen，a famous TCM doctor in Anhui Province，from the aspects of etiology，pathogenesis，dialectics and treatment. Director Liu believes that chloasma is mainly caused by stagnation of liver qi and blood stasis，and stagnation of wood and soil. The disease is located in the liver，spleen and kidney，the disease belongs to the deficiency of the liver，spleen and kidney，and the deficiency is the deficiency of the liver，spleen and kidney，and the standard is the internal resistance of blood stasis. The therapeutic principles of soothing the liver and nourishing blood，promoting blood circulation and removing blood stasis，and strengthening the middle energizer are put forward. The Modified Xiaoyao Powder is used as the base prescription in clinic，and good curative effect is achieved in clinic.

Keywords：Chloasma;Liu Huaizhen;Clinical Experience

黄褐斑是现代社会常见的一种颜面部色素沉着性皮肤病，中青年女性为高发人群，本病临床表现为对称分布在阳明经所循行的颧额颊部，一般边缘清楚，表面光滑，无自觉症状，表现为黄褐色或深褐色斑片。与日晒、季节等环境因素以及妊娠、长期服避孕药此类内分泌等因素有关[1]。本病病因复杂，难治而易复发，目前治疗停留在有效改善、控制病情阶段，以综合治疗为思路，尚没有单一特效的疗法。

刘怀珍教授，系安徽中医药大学第一附属医院老年内分泌科主任，安徽省名中医，硕士生导师，从事内分泌临床、科研、教学30余年，对内分泌代谢性疾病有独到的见解。笔者在跟师学习过程中发现，大多黄褐斑患者都伴随着月经不调，患者的黄褐斑也伴随月经的正常而淡化甚至褪去，现将刘怀珍导师多年治疗黄褐斑经验简以归纳如下。

1 病因病机

黄褐斑中医谓之“黧黑斑”，古籍记载有“面尘”“面奸”“肝斑”“面风黧”等。最早可见于《黄帝内经》：“面尘”，如《灵枢》曰： “足少阳之脉，……甚则面微有尘，体无膏泽，……足厥阴之脉，……甚则喘干、面尘、脱色。”《素问》曰：“岁阳明在泉，燥淫所，……甚则隘干面尘，身无膏泽。”《灵枢》曰：“血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者。”《外科证治全书》曰：“面色如尘垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑，与面肤相平。由忧思抑郁，血弱不华。”《上古天真论》曰：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”面由阳明脉所主，肝郁血瘀，木滞土壅，阳明气血不能上荣于面[3]。刘怀珍教授临证黄褐斑，认为有诸内必形于诸外，虽病在面，却本于冲任肝肾，以后天失养、水不涵木、木郁血瘀为主。

2 治则探幽

2.1 肝郁血瘀 木曰曲直，肝禀东方之气而喜条达，主升发。情志不遂，或嗜食辛辣、作息无常，耗伤肝血，皆可导致肝气郁而不舒，久则成瘀。木郁而不升发，日久则化火灼伤阴血，面失阴血濡润而为病。主症多为：情志不遂，月经失调，便秘或大便不规律，面斑呈浅褐色或青褐色，舌下脉络呈乌黑色，舌红，苔淡黄，脉弦涩。治则宜疏肝理气、活血化瘀之法。刘怀珍教授临床以加味逍遥散合桃红四物汤加减治疗。

2.2 肾阴亏虚 水曰润下，肾禀北方之气而宜收藏，主藏精。先天不足，或房事不节，阴精暗耗，则肾水亏虚，相火上浮而不潜藏，不能濡养颜面。《外科正宗》述：“水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑。”《张氏医通》述：“面尘脱色，为肝木失荣。”历代很多医家都同此观点。乙癸同源，肾水不足，水不至而木不达，肝体阴而用阳，肝体不足，则肾中精气不得肝气升达，精气在下则浊气在上，发而为斑。患者主症多为：斑色深暗，五心烦热，入夜烦躁不得眠，月经先期且量少，腰酸耳鸣，目涩，便秘，头发枯槁，舌质红，苔薄黄，脉细数。治则宜滋补肝肾，活血化瘀之法。刘怀珍教授临床以六味丸合桃红四物汤加减治疗。

2.3 脾胃虚弱 脾胃为后天之本，气血化生之源。面，阳明所主，赖脾胃气血上荣而华，饮食不节，饮食不洁，或久劳伤脾，致使脾胃气血化生不足。《诸病源候论》云：“面黑鼾者，或脏腑有痰饮。”脾以湿主令，喜燥而恶湿，湿旺脾困，水谷精气不得运化，脾气郁而不宣，枢纽失旋，淫生痰涎，久则一身精气尽化败浊，脾胃清气在下不得上荣于面，……浊气在上则生面奸。患者主症多为：斑为黄褐色，面色沉暗，少气懒言，四肢乏力，不欲饮食，月经或先期或后期，经量或多或少，舌淡红，苔薄白，脉细弱。治则宜健脾祛湿、养血调经之法。刘怀珍教授临床以参苓白术散或归脾汤加减治疗。

3 用药心得

刘怀珍教授瑾守病机，随证灵活化裁治之。临床以逍遥散、六味地黄汤、参苓白术散巧妙化裁，驭繁于简，自拟消斑方治疗黄褐斑。自拟方基本药物组成有：柴胡、黄芩、白术、茯苓、山药、生地、当归、白芍、薏苡仁、白芷、白僵蚕、甘草。本方以生地、柴胡为君药，疏肝补肾相宜;又以白术、山药、当归、白芍健脾益气、清肝养肝;佐以黄芩、茯苓、薏苡仁、白芷、白僵蚕健脾渗湿、润肤祛斑，兼以清热;又以甘草为使，厚中土，调和诸药。

生地，味甘寒，得水深土厚之性，补肾水真阴。《本经》：“柴胡，味苦平，主心腹，去肠胃中邪气……推陈致新……”令肝气畅达，推陈出新。生地与柴胡配伍，于疏于补，相得益彰。山药，味甘温，补虚羸，除寒热邪气，补中，益气力，久服轻身。白术，味甘性温，为健脾胃要药，功能健脾祛湿，和中调气。白术、山药二者为伍，共奏补中益气、健脾祛湿。当归，味甘苦辛，性温，为补血清血要药，主一切血虚血浊。白芍，味苦酸，性平，功善养血散瘀，止腹痛。健脾益气、清肝养肝。归芍配伍共奏养肝柔肝。黄芩味苦平，形空虚有空道，主入三焦，善清三焦浮游相火。黄芩与柴胡，宜疏宜清，使肝气疏而不郁。茯苓，味甘性平，为利水行痰，通补兼长要药。薏苡仁，味甘淡，性微寒，为除湿行痰要药。茯苓、薏苡仁与白术、山药四者相伍，化湿不伤正，健脾不留湿。白芷，味辛性温，《本经》曰：“……长肌肤，润泽，可做面脂。”白僵蚕，味咸，性平，《本经》曰：“……灭黑，令人面色好。”白芷、白僵蚕二者相伍，共奏润肤祛斑之功。方奏疏肝养血，健脾化湿，润肤祛斑之功，表里同治，补泻兼施。

刘怀珍教授临床在使用自拟消斑方时，观其脉证，知犯何逆，不拘于病，随证治之。女子以肝为本，为阴，较男性而异，冲任本于肝肾，隶属于阳明，面部为阳明经所经之道，任主胞宫，冲主血海，病在表，根在冲任肝肾。女子体阴，阳化气功能足，而阴成形力量较弱，且女子情感多变且细腻，故更易致肝脏实而不能满[2]。异于男性黄褐斑，女性黄褐斑临床多伴有月经失调、寐差、头晕、腰痛等此类相关症状。刘怀珍教授临床精准辨证，兼顾标本。针对不同证型患者，详细追问患者生活、饮食以及经带胎产情况，以求精准处方。属血瘀者，多予桃仁、丹皮活血化瘀;痛经者，予艾叶、白芍加量暖宫止痛;阳明腑实，大便干结者，以大黄、枳实导滞通便;不寐属心肝血虚者，加酸枣仁补益肝血、宁心安神;上焦火毒壅盛者，加蒲公英、连翘疏散风热、清热解毒;腰痛属肾虚者，加杜仲、牛膝补肾强腰。病位不同，选择用药亦有轻重。就黄褐斑而言，面隶属阳明，本于肝肾，标在上而本在下，肝肾居下焦，治下焦如权，非重不沉，即治下焦注意使用重镇平抑、厚味滋潜之品，使之直达下焦，如生地、女贞子等。脾胃为斡旋轴枢，主肝升肺降的循环，且为后天之本，阳明之气直接上注于面，治中焦如衡，非平不安，故顾护脾胃亦为整体调护的重中之重。

4 病案举例

陈某，女，37岁。初诊：2019年7月6日。患者面部黄褐斑6年余，自行使用护肤品不遂。刻下症：面色黄，面部集发黄褐色斑片、主要分布于颧颊部，表面光滑，与皮肤齐平，大便干燥难解，2～3日左右一行，月经20日一行，痛经明显，口苦，平素少气懒言，作息饮食不规律，贪凉，舌质淡红，苔薄白，脉细数。四诊合参，中医辨病为“面奸”，辨证为“肝肾亏虚、脾胃不足证”;西医诊断为“黄褐斑”。处方以：柴胡12 g，炒黄芩10 g，生地30 g，山药15 g，茯苓15 g，白术30 g，制大黄6 g，枳实10 g，川芎10 g，当归10 g，益母草15 g，白芍15 g，白芷10 g，白僵蚕10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。嘱患者规律作息、适度运动，避免日晒，舒畅情志，忌辛辣刺激、甜膩冷饮。

二诊（2019年7月20日），服用上方7剂后，患者逢月事，诉痛经有所减轻，面部色斑淡化，精神状态有所好转，口苦改善，大便或一日一行或两日一行，舌淡红，苔薄白，脉细数。予上方白芍加至20 g，加延胡索、怀牛膝各15 g，遵医嘱继服14剂。

三诊（2019年8月3日），服上方后患者色斑进淡化，视诊已不明显，饮食可，精神状态进一步好转，大便一日一行，已无明显口苦，舌淡红，苔薄白，脉平。上方去延胡索、怀牛膝、益母草，加丹皮12 g，余药同前，继服14天。嘱患者注意生活习惯，半年后随访。

随访：半年后随访，患者面部斑色已不明显，自诉色斑未有反复，月经周期正常，色可，量适中，平素精神状态良好，饮食可，大便一日一行，无口苦，寐可。

按：四诊合参，中医辨病为“面奸”，辨证为“肝肾亏虚、脾胃不足证”;西医诊断为“黄褐斑”。患者平素作息不规律，耗伤阴血，久则伤及肝肾，平素贪凉、饮食不规律，伤及脾胃，脾胃升降失常，肝肾精气不能上注于头面，发而为斑，出现以阴虚为主，兼见少气懒言等脾胃气虚之象，治则以滋水涵木，培补后天之本兼以清三焦浮热。根据患者大便不畅，本治肝必治大肠原则，配合导滞通便之品。久病必瘀，同时予以活血化瘀。佐以润肤祛斑之品，标本兼顾。

5 结语

刘怀珍教授认为黄褐斑之病，以肝、脾、肾为要，以肝肾不足，脾胃亏虚兼以血瘀、肝郁等因素。辨证以肝郁血瘀、肾阴亏虚、脾胃虚弱三型为主，黄褐斑虽为皮肤病，但常伴随月经不调而发，刘怀珍教授去末逐本，以调理月经来而达到美容养颜祛斑的目的。以自拟消斑方内外合治、标本兼顾。同时通过改善患者生活习惯，临床取得佳效。

参考文献

[1]罗瑶佳，李远宏. 黄褐斑治疗2020年最新进展[J].中国激光医学杂志，2020（5）：274-280.

[2]王双勋，张小卿.桃红四物汤结合当归芍药散治疗女性黄褐斑有效应用研究[J].辽宁中医药大学学报，2020，22（7）：158-160.

（收稿日期：2020-12-03 编辑：徐 雯）