左锁骨下动脉转流技术分站式杂交手术在胸主动脉疾病中应用的临床研究

李伟 夏克何

摘  要：目的  探究与分析左锁骨下动脉转流技术在分站式杂交手术治疗胸主动脉疾病中应用。方法  回顾内蒙古自治区人民医院在2017年1月～2020年1月收治的胸主动脉疾病患者80例，按照不同手术类型可分为观察组与对照组，每组各40例，对照组给予单纯腔内隔绝术治疗，观察组给予左锁骨下动脉转流技术分站式杂交手术治疗，对比两组住院时间、手术费用、术后内漏发生率、术后无力及头晕发生率、随访6个月左上肢运动功能。结果  观察组与对照组相比住院时间较长、手术费用较高、术后3个月内漏发生率及术后无力及头晕发生率较低，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组随访1个月、3个月、6个月左上肢运动功能评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论  左锁骨下动脉转流技术在分站式杂交手术治疗胸主动脉疾病中应用效果显著，围术期相关并发症指标较好，左上肢运动功能恢复效果更佳。

关键词：左锁骨下动脉转流技术;分站式杂交手术;胸主动脉疾病

中图分类号：R654.2    文献标识码：A    文章编号：1009-8011（2021）-7-0039-03

目前，主动脉夹层疾病发病率较高、预后差，传统的开胸手术治疗方式创伤大、并发症多、病死率高，对患者的生命健康造成了较大的影响。随着血管腔内介入技术的改进和日益成熟，主动脉腔内隔绝术已成为治疗胸部主动脉疾病的主要手段，但对于一些复杂情况如近段锚定段过短、病变段累及主动脉弓上分支、病变段解剖特殊或合并有内脏及肢体缺血等，主动脉的腔内治疗依然面临许多挑战[1]。一站式及分站式杂交（Hybrnd）技术能够充分发挥传统治疗方式及腔内介入治疗各自的优势，并将二者结合，使胸主动脉疾病的治疗更加合理化，从而达到应用指征及适应证广泛、创伤小、并发症少病死率低等目标[2]。现内蒙古自治区人民医院开始将左锁骨下动脉转流技术在分站式杂交手术应用于胸主动脉疾病的治疗工作中，旨在取得更好的效果，结果总结报告如下。

1  資料与方法

1.1  一般资料

回顾分析内蒙古自治区人民医院在2017年1月～2020年1月收治的胸主动脉疾病患者80例，按照不同手术类型可分为观察组与对照组，每组各40例。对照组中男22例，女18例;年龄33～75岁，平均年龄为（49.89±4.33）岁;疾病类型：Stanford B型主动脉夹层12例、胸降主动脉瘤8例、主动脉穿透性溃疡11例及主动脉壁间血肿9例。观察组中男23例，女17例;年龄35～72岁，平均年龄为（50.02±4.29）岁;疾病类型：Stanford B型主动脉夹层16例、胸降主动脉瘤9例、主动脉穿透性溃疡10例及主动脉壁间血肿5例，两组一般资料无明显差异 （P>0.05），具有可比性。研究经医学伦理会审核。

1.2  纳排标准

纳入标准：①均在医院行影像学检查、临床症状及体征判断后确诊;②符合手术治疗体征;③生命体征稳定;④肢体功能正常;⑤全部患者均签署了本次手术的知情同意书。

排除标准：①合并肿瘤性疾病者、严重肝肾功能障碍者;②对本次手术不耐受者;③临床资料不完整者。

1.3  方法

对照组给予单纯腔内隔绝术治疗，方法：由右侧入路后，在腹股沟处纵行切开以充分显露出股动脉，经股动脉穿刺后置入鞘管，随后将导丝及猪尾导管插入至升主动脉，对球管旋转后充分暴露出主动脉弓。利用DSA显示出破口位置，以确定真腔及假腔，随后对导管床固定。选择面积大于左锁骨下动脉近端弓部直径20%的覆膜支架。向其中置入超硬导丝，送入支架释放器至指定区后，保证血压水平在正常范围内，于X线透视下缓慢将支架释放。重新向其中置入猪尾导管，最后进行造影检查判断破口是否被覆盖。

观察组给予左锁骨下动脉转流技术分站式杂交手术治疗，方法：结合患者疾病类型，Stanford B型主动脉夹层、胸降主动脉瘤、主动脉穿透性溃疡及主动脉壁间血肿，同时需要封闭左锁骨下动脉开口以获得足够长度锚定区的患者，根据左右椎动脉情况和是否需要覆盖左颈总动脉，分别采用左、右腋动脉人工血管转流术，将患者头部偏向右侧，将锁骨上2 cm处做一平行于锁骨的切口，切口长度在6～10 cm之间，将皮下组织分离后，切断胸锁乳突肌锁骨头，逐层打开后，获得左锁骨下动脉。在颈总动脉远端及近端使用血管夹，在两个血管夹之间行一个6 mm的纵形切口，采用6 mm人工血管行端位侧吻合，开放近端排气后再开放近端。左颈总动脉及左锁骨下动脉侧侧吻合转流术和左颈总动脉左锁骨下动脉人工血管去分支化手术，同期在杂交手术室完成主动脉腔内修复治疗。

1.4  观察指标

对比两组住院时间、手术费用、术后3个月内漏发生率及术后无力及头晕发生率、随访6个月左上肢运动功能。左上肢运动功能采用DASH量表评价，满分在0～100分之间，0分为上肢功能完全正常，100分为上肢功能极度受限，得分越高，上肢运动功能越差。

1.5  统计学处理

采用SPSS18.0统计软件分析数据。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以 P<0.05代表有统计学意义。

2  结果

2.1  两组围术期指标对比

观察组与对照组相比住院时间较长、手术费用较高、术后3个月内漏发生率及术后无力及头晕发生率较低，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2  两组随访6个月左上肢运动功能对比

观察组随访1个月、3个月、6个月左上肢运动功能评分均低于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  討论

目前，腔内技术已成为治疗Stanford B型主动脉夹层及胸降主动脉瘤的首选治疗方式[3]。随着腔内技术的日益发展及成熟，各种杂交技术也层出不穷，其中分站式应用于左锁骨下动脉重建的技术主要有杂交技术、开窗技术和烟囱技术。烟囱技术是将分支血管内植入覆膜支架或者金属裸支架，与大血管支架并排锚定，以达到隔断瘤体保留分支的目的，但烟囱技术在目标动脉严重迂曲或者走行异常时植入困难，在有明显斑块的情况下风险较大。另外发生内漏和支架内远期闭塞的风险也比较大[4]。开窗技术或者分支支架技术又需要特定的带孔支架或者分支支架，制造周期长，使用受限。

联合应用人工血管旁路移植术将血管外科技术和腔内修复术的优点结合起来暨主动脉夹层及胸主动脉瘤的杂交修复手术[5]。此技术的应用，可以在保证主动脉弓部血管血运不受影响的条件下扩大锚定区，能够进一步扩大了手术的指征，避免深低温停循环对内环境的影响，减少神经系统并发症的发生，从而减少手术创伤，降低术后并发症发生率[6]。在本次研究中，内蒙古自治区人民医院将左锁骨下动脉转流技术在分站式杂交手术应用于胸主动脉疾病治疗工作中。

本次结果显示，观察组与对照组相比住院时间较长、手术费用较高、术后3个月内漏发生率及术后无力及头晕发生率较低，随访1～6个月左上肢运动功能评分均低于对照组，提示左锁骨下动脉的转流技术以左锁骨下动脉及左颈总动脉侧-侧吻合为主，相较于人工血管搭桥技术手术创伤小，同时避免使用人工组织材料，减少无力及头晕等并发症的发生[7]。同时本研究将左锁骨下动脉转流技术与胸主动脉腔内治疗技术相结合，扩大了近端锚定区的范围，使得腔内治疗的应用指征得到扩展，手术效果确切，避免内漏以及其他相关并发症的发生，远期上肢运动功能更好，充分证实了此治疗方法的安全性[8]。

综上所述，左锁骨下动脉转流技术在分站式杂交手术治疗胸主动脉疾病中应用效果显著，围术期指标较好，左上肢运动功能恢复效果更加。

参考文献

[1]方坤，罗明尧，舒畅.重建左锁骨下动脉在胸主动脉腔内修复术中的必要性及术式选择[J].中华外科杂志，2018，56（10）：756-759.

[2]戴仕林，吴伟，易凡，等.主动脉腔内修复中左锁骨下动脉处理方式及近期随访结果[J].重庆医学，2018，47（15）：2080-2082.

[3]莫桂清.腔内介入手术在主动脉夹层和胸主动脉瘤患者中的应用效果观察[J].心血管外科杂志（电子版），2019，8（1）：9-10.

[4]刘煜，贺宝臣.胸主动脉覆膜支架置入术在支架近端锚定区不足时左锁骨下动脉的处理方法及支架直接覆盖左锁骨下动脉开口的安全性分析[J].中国医学工程，2018，26（7）：66-67.

[5]王煜杰，李震，李明省，等.左锁骨下动脉支架置入术后再狭窄因素分析[J].中国实用医刊，2018，45（9）：1-3.

[6]齐瑞东，朱俊明，陈雷，等.左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术联合支架象鼻术治疗主动脉弓远端病变[J].中国胸心血管外科，2018，25（1）：49-50.

[7]里程楠，朱俊明，齐瑞东，等.左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术联合支架象鼻治疗慢性StanfordB型主动脉夹层累及远端弓的临床经验[J].中国医药，2018，13（12）：1818-1819.

[8]王茂华，吴学君，金星.重建左锁骨下动脉拓展胸主动脉夹层腔内修复术近端锚定区的多种技术选择[J].中华外科杂志，2018，56（10）：745-746.