sRT-3DE与2DE在产前胎儿先天性心脏病筛查效果

代 萍

四川省成都市郫都区妇幼保健计划生育服务中心(611730)

先天性心脏病(CHD)是常见的出生缺陷疾病，是导致新生儿非感染性死亡的重要原因之一，随着心脏外科技术的不断发展，大部分CHD经手术可获得良好的治疗效果[1-2]。目前二维超声心动图(2DE)为筛查和诊断胎儿CHD的首选方式，但仍存在局限性，诊断效能有待提升[3-4]。单心动周期实时三维超声心动图(sRT-3DE)能通过一个心动周期内的整个心脏成像，无需多个心动周期图像的拼接，实时直观地显示胎儿心脏空间结构[5]。本研究回顾性分析了本院行产前超声检查的4786例孕妇的临床资料，探讨sRT-3DE在产前筛查胎儿CHD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2019年12月于本院行产前超声检查的4786例孕妇临床资料。入选标准：①行2DE和sRT-3DE检查；②胎儿出生或引产后明确诊断。排除标准：①2DE和sRT-3DE检查间隔时间≥1周；②失访或引产胎儿无尸解结果；③其他临床资料不完整。孕妇年龄(28.7±6.3)岁(20～39岁)，孕周(23.9±5.1)周(20～36周)。本研究经本院伦理委员会审批。孕妇检查均签署知情同意书。

1.2 超声检查

采用GE_VOLUSON E8型彩色多普勒超声诊断仪。①2DE：二维探头M5S-D频率1.5～4.5 MHz。孕妇取仰卧位，参照《胎儿心脏检查指南》[6]选择相应检查切面，对胎儿心脏结构进行扫查，观察房间隔、卵圆孔以及室间隔等结构，判断有无缺损，观察缺损的位置及其与相邻结构关系，观察记录各腔室及大血管内径，叠加彩色多普勒信号，观察记录心脏血流情况。②sRT-3DE：三维探头频率1.5～4.0 MHz。选择三维探头在胎儿心脏条件下，选择单心动周期采集模式进行容积采集；图像采集完成后，对图像的大小、形状以及高度等进行相应的调整，对采集图像进行离线分析。

1.3 图像分析及随访

由两名经验丰富的超声影像医师通过双盲法对2DE和sRT-3DE图像进行分析，意见不一致时协商解决。对产前2DE或sRT-3DE怀疑孕有心脏畸形胎儿的孕妇追踪随访，对不适宜继续妊娠的CHD胎儿经孕妇及家属知情同意后选择引产或继续妊娠，引产的胎儿经尸解明确畸形性质，对选择继续妊娠的胎儿出生后行超声检查明确诊断。

1.4 统计学处理

使用SPSS 20.0统计软件。计数资料采用(%)表示，行χ2检验；以随访结果(引产后尸检病理或产后婴幼儿超声检查)为金标准，采用Kappa一致性检验分析产前2DE或sRT-3DE对胎儿CHD的诊断效能，以Kappa≥0.75表示两者一致性较好，0.75>Kappa≥0.4一致性一般，Kappa<0.4一致性较差。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前2DE、sRT-3DE诊断胎儿CHD及随访

产前2DE或sRT-3DE疑孕CHD胎儿的孕妇46例(0.96%)，胎儿出生后随访证实心脏畸形情况见表1。产前sRT-3DE诊断与随访结果完全一致44例(95.7%)，其中2例(4.4%)产前怀疑VSD的胎儿出生后未见室间隔连续中断；产前2DE诊断与随访结果完全一致33例(71.7%)。诊断符合率sRT-3DE高于2DE(χ2=9.638，P=0.002)。

表1 产前不同超声诊断胎儿CHD与随访结果比较

例数sRT3DE 2DE 随访结果 3主动脉弓发育不良同sRT3DE检查结果同2DE和sRT3DE检查结果3肺动脉轻度反流肺动脉轻度反流2例同sRT3DE检查结果2永存左位上腔静脉+主动脉弓发育不良同sRT3DE检查结果同sRT3DE检查结果3心内膜垫缺损(1例完全性心内膜垫缺损合并单心室双出口、镜像右位主动脉弓、完全性肺静脉异位引流)心内膜垫缺损(1例完全性心内膜垫缺损合并单心室双出口、镜像右位主动脉弓)同sRT3DE检查结果1法洛四联症同sRT3DE检查结果同2DE和sRT3DE检查结果1镜面右位主动脉弓同sRT3DE检查结果同2DE和sRT3DE检查结果1三尖瓣中度反流伴肺动脉瓣狭窄三尖瓣中度反流同sRT3DE检查结果1卵圆孔血流受限同sRT3DE检查结果同2DE和sRT3DE检查结果1完全性大动脉转位同sRT3DE检查结果同2DE和sRT3DE检查结果1右室双出口+VSD右室双出口同sRT3DE检查结果

2.2 产前2DE和sRT-3DE诊断胎儿CHD效能

产前2DE和sRT-3DE对胎儿CHD的诊断与随访结果符合情况见表2。以随访结果(产后婴幼儿超声检查或引产后尸检病理)为金标准，以“产前诊断与随访结果完全一致为阳性，不完全一致为阴性”，产前2DE诊断CHD与随访结果一致性较好(Kappa=0.834)，产前sRT-3DE诊断胎儿CHD与随访结果一致性较好(Kappa=0.978)。产前2DE和sRT-3DE诊断胎儿CHD的灵敏度、特异度和准确度见表3。

表2 产前不同超声诊断胎儿CHD与随访结果符合情况(例)

表3 产前不同超声诊断胎儿CHD的效能

3 讨论

目前2DE结合CDFI是临床产前诊断CHD的首选无创检查方式，但诊断敏感性不高，易导致漏诊有局限性[7]。本研究发现，尽管2DE对CHD诊断效能较好，与随访结果一致性高(Kappa=0.834)，但诊断灵敏度不高，仅为75.00%，漏诊病例较多。VSD为最常见的先天性心脏病，2DE是其主要诊断方式，本研究随访证实的5例VSD胎儿，产前2DE检查出4例，漏诊1例。已有资料[8]显示，单纯2DE对<3mm的缺损不易辨别，而且对于室间隔与三尖瓣、腱索、乳头肌、主动脉瓣等周围组织关系的显示不十分清晰[9]。sRT-3DE可从右室面及左室面分别观察室间隔平面，清晰呈现缺损的部位、形状、边界等。本组病例显示，sRT-3DE诊断VSD与随访结果一致性较好，随访证实的5例VSD胎儿产前均明确检出，相比2DE有明显优势，提高了VSD的检出率，与杨慧等[10]研究结果相符合。另外，本组病例中，产前2DE和sRT-3DE诊断的2例VSD胎儿，在产后随访超声检查中未见室间隔连续性中断，考虑与胎儿心脏结构在妊娠进程中的动态发育与完善有关，较小的缺损在妊娠后期可能自然闭合。有研究[11]显示，VSD可于宫内闭合，亦可在胎儿出生后生长过程中自然闭合，其自然闭合与否多与缺损的位置及大小紧密相关；位于肌部及膜周部的小缺损具有较高的自然闭合率[12-13]。

sRT-3DE比常规2DE能从更多切面观察胎儿的心脏解剖结构，提供更详细的诊断信息，在切面及图像质量显示良好的条件下，降低了筛查操作难度，提高对胎儿CHD的检出率。本组病例中，产前2DE诊断的1例完全性心内膜垫缺损合并单心室双出口、镜像右位主动脉弓胎儿，经sRT-3DE检查后发现胎儿还合并有完全性肺静脉异位引流。因胎儿肺静脉细小，产前2DE诊断肺静脉异位引流难度大，不易清晰显示4条肺静脉，极易导致漏诊；而sRT-3DE由于获得更多2DE无法获得的切面，提高了对肺静脉异位引流畸形的检出率。合并畸形在胎儿CHD中较为多见，产前2DE对较明显的畸形通常能准确判断，但对较小的合并畸形常漏诊[14]。本组病例中2DE诊断的1例三尖瓣中度反流胎儿经sRT-3DE进一步检查后发现胎儿还合并肺动脉瓣狭窄，随访结果也证实了sRT-3DE的诊断结果。使用sRT-3DE技术可更全面显示胎儿心脏全貌，清晰地呈现瓣膜结构，减少漏诊，提高诊断效能。本研究中产前sRT-3DE诊断胎儿CHD与随访结果一致性(Kappa=0.978)优于2DE检查。此外，sRT-3DE技术采集时间更短，采集信息可脱机分析，减少了胎儿接受超声波照射时间，安全性更好[15]。

综上所述，sRT-3DE通过一个心动周期内的整个心脏成像，实时、完整地显示胎儿心脏结构关系，有助于提高产前诊断胎儿CHD效能，为临床CHD的筛查提供更有力的诊断资料。