经腹腔镜骶韧带悬吊术与经阴道骶棘韧带固定术治疗中重度子宫脱垂临床疗效

鲁予静 刘光新 赵锦丽

河南省周口市中心医院(466000)

盆腔器官脱垂(POP)是盆底功能障碍性疾病(PFD)的一种类型，临床症状包括压力性尿失禁、下腹坠胀、排便困难、性生活障碍等症状[1]。流行病学调查显示，我国70岁以上人群中POP患病率高达26.11%[2]。手术是中重度POP主要治疗方式[3]。随着临床解剖研究的不断深入和盆底重建外科的发展，各种手术方式不断推陈出新，但尚无最理想的术式作为标准。本研究比较了经腹腔镜骶韧带悬吊术与经阴道骶棘韧带固定术治疗中重度子宫脱垂临床疗效，为POP治疗术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月-2020年1月于本院就诊的子宫脱垂患者91例。纳入标准：①POP-Q 评分脱垂分度≥Ⅱ度；②有下腹坠胀、阴道有肿物脱出、排便困难、压力性尿失禁症状之一；③宫颈长度<5cm。排除妇科肿瘤、生殖道畸形、有手术禁忌及随访过程失访者。按照随机数字的原则分为不同术式组。本研究方法经本院伦理委员会审批，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1经腹腔镜骶韧带悬吊术(LSC)LSC组给予LSC+全子宫切除术。常规术前准备，腹腔镜下处理子宫韧带及血管，注意双侧输尿管走行，给予全子宫切除。先后暴露双侧输尿管，打开骶韧带外侧腹膜及直肠外侧腹膜，游离骶韧带自起始部至根部，采用不可吸收线自骶韧带根部折叠连续缝合骶韧带至阴道残端附着处，收紧并打结，探查悬吊后的阴道穹隆位置及阴道前后壁脱垂状况，必要时行阴道前后壁修补、陈旧性会阴裂伤修补术。

1.2.2经阴道骶棘韧带固定术(SSLF)SSLF组给予SSLF+阴式子宫切除术。常规术前准备，阴式处理子宫韧带及血管，给予全子宫切除后经阴道取出。于阴道壁7点位置注入垂体后叶素60ml，将阴道右侧壁切开3～4 cm，沿盆壁手指钝性分离坐骨棘周围组织，使用拉钩暴露出坐骨棘和骶棘韧带，以长鼠齿钳夹固定骶棘韧带，采用不可吸收线将右侧骶棘韧带缝合两针，缝合部位距离坐骨棘2 cm。检查无活动性出血后，收紧打结右侧骶棘韧带缝线。

1.3 随访及评价标准

术后6个月时门诊复查方式随访。POP-Q各点指标数据评分,患者排空膀胱后取截石位，做下屏气用力(Valsalva)动作，评估阴道前壁中线距处女膜3cm处(Aa)、阴道前壁脱出距离处女膜最远处(Ba)、阴道后壁中线距处女膜3cm处(Ap)、阴道后壁脱出距处女膜最远处(Bp)、宫颈最远端或子宫切除后阴道残端(C)数值。性生活质量,采用性生活质量调查量表(PISQ-12)，评估患者性生活情况，量表包括生理因素、情感因素及性伴侣因素维度，总分48分，分值越高说明性生活质量越高。生活质量,采用盆腔功能障碍影响问卷(PFDI-20)和盆腔疾病生活质量影响问卷短表(PFIQ-7)，PFDI-20包括3个亚量表，共20道题，主要内容为膀胱、肠道和盆腔症状；PFIQ-7包括3个亚量表共21道题，主要内容为脱垂症状对日常生活、社会关系、情感情绪的影响描述，PFDI-20及PFIQ-7量表满分均为300分，分值越高说明脱垂症状对生活质量影响越大。脱垂复发，随访期间POP-Q分度评估≥Ⅱ度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

LSC组45例，年龄(55.3±10.0)岁，产次(2.2±0.8)次，体质指数(BMI)(23.6±5.3)kg/m2；POP-Q分度II度7例(15.6%)、III度35例(77.8%)、IV度3例(6. 7%)。SSLF组46例，年龄(55.8±9.3)岁，产次(2.4±0.9)次，BMI(23.7±6.6)kg/m2；POP-Q分度II度8例(17.4%)、III度34例(73.9%)、IV度4例(8.7%)。两组年龄、产次、BMI及POP-Q分度等无差异(P>0.05)。

2.2 围手术期指标及复发情况

与SSLF组比较，LSC组手术时间长、术中出血量少、留置尿管时间短(P<0.05)，术后6个月脱垂复发率LSC组与SSLF组无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标及复发率比较

2.3 POP-Q各点指标数据评分变化

Aa、Ba、C、Ap、Bp评分术前两组无差异(P>0.05)，术后6个月两组评分均优于术前(P<0.05)，且 C评分LSC组优于SSLF组(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后两组POP-Q各点指标数据评分比较(分，

分组术后6个月 Aa Ba C Ap Bp LSC组2.95±0.842.89±0.687.89±1.213.29±0.793.42±1.15SSLF组2.86±0.772.79±0.715.22±1.103.44±0.803.53±0.99t0.5330.68611.0190.90.489P0.5950.4940.3710.626

2.4 PISQ-12评分变化

术前两组生理因素、情感因素、性伴侣因素评分无差异(P>0.05)，术后6个月两组PISQ-12量表评分均高于术前且LSC组高于SSLF组(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后两组PISQ-12评分比较(分，

2.5 PFDI-20、PFIQ-7评分变化

术前两组PFDI-20、PFIQ-7评分无差异(P>0.05)，术后6个月两组评分均低于术前且LSC组低于SSLF组(P<0.05)。见表4。

表4 手术前后两组PFDI-20、PFIQ-7评分比较(分，

3 讨论

POP常见类型为子宫脱垂，而子宫脱垂常常伴随阴道前后壁或直肠的膨出，易引起慢性盆腔痛、走路或站立时有下坠感或压迫感、腹压增加时阴道肿物摩擦感及性交不适或性交困难[4]。在我国多数患者认为POP为难以启齿疾病，影响了疾病的早期诊断和治疗。

对于中重度且有临床症状的POP患者，手术是主要治疗方法[5]。近年来，在人文主义医学理念的影响下，POP患者手术的目的不仅仅局限于解剖复位或器官切除，患者术后的性生活质量、主观情感需求更应被关注。LSC及SSLE就是遵循了盆底重建原则，利用自身韧带组织作为支持结构的手术方式[6-7]。LSC最早见于1927年，随后几经改良后不断应用于临床。有研究[8]显示宫骶韧带能承受较大的拉力，这也是LSC术式的生物力学基础；LSC通过将缩短折叠的宫骶韧带缝合于阴道残端来加固上阴道的支撑，恢复子宫至坐骨棘平面，改善下腹坠胀、压力性尿失禁等症状，提高患者性生活质量[9-10]。SSLE治疗可以明显改善重度子宫脱垂患者的POP-Q各指示点评分，提高患者生活质量且复发率较低[11-12]。关于LSC与SSLE的优劣尚无明确定论。有研究[13]显示LSC对性生活质量的改善程度优于SSLE，且手术时间短；但也有学者[14]认为LSC与SSLE对中重度子宫脱垂的治疗效果相似，SSLE术后恢复较快。

本研究从围手术期指标、复发率、性生活质量及生活质量方面探讨LSC与SSLE治疗中重度子宫脱垂的疗效。结果显示：LSC手术术中出血量较少，术后自主排尿时间较早，但有手术时间较长缺点，术后6个月子宫脱垂复发率与SSLE无明显差异。LSC及SSLE对中重度子宫脱垂均具有显著疗效，可以明显改善POP-Q各指示点评分，提高性生活质量及生活质量。但相比较而言，LSC对C点指标评分、性生活质量及生活质量的改善程度优于SSLE。考虑原因可能为：LSC最大程度的保持了阴道生理轴向，且腹腔镜视野开阔清晰，手术操作的解剖位置准确，对周围神经血管损伤小。

综上所述，LSC及SSLE治疗中重度子宫脱垂均具有较好疗效， LSC对性生活质量及生活质量改善优于SSLE，但手术时间较长，对年龄较大、手术耐受程度差的患者需慎重选择。临床需结合患者个体化需求、经济条件及身体状况综合评估，权衡不同术式的优劣，制订最佳手术方案，最大化提高患者生活质量。本研究病例数有限且随访时间较短，还需继续搜集病例、延长随访时间以进一步明确结论。